pasis - Patientensicherheits- und Informationssystem

Ereignisbericht lesen

Fixiersystem nicht mehr zu Ã¶ffnen				Riskoeinschätzung

Bedeutung ⁄ Schweregrad	potentiell gefährlich / negatives Beispiel	Häufigkeit	nur dieses mal	Riskiko / Schwere: 4 ∼ Häufigkeit: 2
Rolle im Ereignis	keine Angabe / keine Angabe	Berufserfahrung	mehr als 5 Jahre

Patientenzustand	Fall trat an einem Gurt ohne Patient auf.
Wichtige Begleitumstände	Zentralisiertes System zur Reinigung und Verteilung der Fixiersysteme.
Fallbeschreibung (Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)	Die Fixiersysteme der Klinik werden an zentraler Stelle gewaschen und ausgegeben. Ausgegeben werden diese in verschlossenen Boxen nach PrÃ¼fung auf VollstÃ¤ndigkeit. D.h. die Systeme durchlaufen immer denselben Prozess, gehen durch dieselben HÃ¤nde und werden somit auch nach und vor jeder Nutzung kontrolliert. Von einer Station kam ein Fixiersystem mit Bauchgurt, Hand- und FuÃŸfixierung mit SteckschlÃ¶ssern versehen und zugehÃ¶rigem Magneten zurÃ¼ck zur Reinigung. Obwohl es sich um Original SteckschlÃ¶sser und Magnete handelt, lÃ¤sst sich keines mehr Ã¶ffnen. Sollte dieses System an einem Patienten angelegt sein, kÃ¤me es im Notfall zu einer ZeitverzÃ¶gerung, die dadurch bedingt ist, dass das System zerschnitten werden muss.			Schlagwörter
				Krankenhaus Patientenfixierung Patientenverletzung / GefÃ¤hrdung
Was war besonders gut (hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)	Zentralisiertes System der Reinigung und Ausgabe der Fixiersysteme. Somit fiel der Fehler sofort an entscheidender Stelle auf.
Was war besonders ungünstig (hat die Situation noch schlimmer gemacht)
Eigener Ratschlag	Direkte Kontaktaufnahme mit der Firma zur Ursachenanalyse. Information der Leitungen in der Stationsleitungsbesprechung.

Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten


PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert nur beschriebene Felder werden angezeigt
CRM Konzept Habe Zweifel und Ã¼berprÃ¼fe genau (Double check, nie etwas annehmen)	Die Gurte werden vor und nach der Reinigung auf ihre Funktion Ã¼berprÃ¼ft. Dadurch kÃ¶nnen fehlerhafte Systeme frÃ¼hzeitig entdeckt werden.
CRM Konzept Kommuniziere sicher und effektiv - sag was Dich bewegt	Die Mitarbeiter der Klinik wurden Ã¼ber den aufgetretenen Fehler informiert. Durch eine direkte Kontaktaufnahme wurde der Hersteller bei der Fehleranalyse mit ins Boot geholt.
beitragender Faktor Sicherheitskultur - (Organisation)	Durch das mehrfache ÃœberprÃ¼fen werden Fehlfunktionen frÃ¼hzeitig bemerkt, dadurch wird die Patientensicherheit erhÃ¶ht.

Hauptkategorien · 3 Analyseeinheiten aus der Kategorie: Organisation · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Aufgabe ⁄ Maßnahmen · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Ausrüstung ⁄ Geräte ⁄ Material Alle Kategorien Kenne Deine Arbeitsumgebung (Technik und Organisation) · Habe Zweifel und Ã¼berprÃ¼fe genau (Double check, nie etwas annehmen) · Kommuniziere sicher und effektiv - sag was Dich bewegt · PrioritÃ¤ten, Fokus, strategische Ausrichtung · Extern bedingte / importierte Risiken · Sicherheitskultur · Sicherheitskultur · Leitlinien, Prozeduren und Vereinbarungen · Intaktheit der AusrÃ¼stung ·