Ereignisbericht lesen

    



 Fehlinformation ĂĽber KonservenbereitstellungRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradstörend / negatives BeispielHäufigkeitmehrmals pro Jahr
Riskiko / Schwere: 4  ∼   Häufigkeit: 3
Rolle im EreignisArzt / Ärztin / keine AngabeBerufserfahrungmehr als 5 Jahre
PatientenzustandASA IV Patient zur operativen Versorgung einer Fraktur.
Wichtige BegleitumständeLaut Chirurgie mĂĽsse mit einem erhöhten Blutverlust gerechnet werden; grundsätzlich wurde von anästhesiologischer Seite die Bereitstellung von EK veranlasst.
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Präoperativ wird entschieden den Patienten in rĂĽckenmarksnaher Anästhesie zu operieren. Aufgrund des reduzierten AZ und des Alters sind dazu einige Vorbereitungen notwendig. Dadurch kommt es zum verzögerten Abfragen der bereitgestellten Blutkonserven im Rahmen des Briefing-Checks Anästhesie. Da der Anästhesist bereits sterile Handschuhe trägt (zur Anlage der Anästhesie) wird ein Kollege damit beauftragt im Blutdepot nachzufragen, wie viele Konserven zur VerfĂĽgung stehen. Dieser erhält auch nach Buchstabierung des Patientennamens und Durchsage des Geburtsdatums die Auskunft, dass keine Blutkonserven vorbereitet sind und auch die Blutgruppe nicht bestimmt wurde. Es wurde daraus die Konsequenz gezogen den Patienten nicht zu anästhesieren und die OP erst dann durchzufĂĽhren wenn die vorgeschriebenen Blutprodukte zur VerfĂĽgung stehen. Nach Umlagern und Abräumen des OP-Tisches erfährt das OP-Team, dass doch Blutprodukte bereitgestellt waren und es beim Nachfragen zu einer Verwechslung kam. Weiters wird bekannt, dass der Patient bereits auf der Station Blutprodukte erhielt und somit zumindest eine rezente Blutgruppe vorliegen musste. Schlagwörter
Anästhesie
präoperative Evaluation
Einleitung
Blutprodukte
Blutgruppenbestimmung
Checkliste
Koordination
Parallelnarkosen und -behandlung
Leitlinien / SOPs
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

Wenn das Risiko eines erhöhten intraoperativen Blutverlusts besteht und keine adäquaten Vorbereitungsmassnahmen (rezente Blutgruppe und Bereitstellung von Blutkonserven) getroffen wurden, sollte die Operation im Sinne der Patientensicherheit ,wenn möglich, zu einem späteren Zeitpunkt durchgeführt werden.
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

Der Briefing-Check Anästhesie wurde durch diverse Vorbereitungsmassnahmen "in Etappen" durchgeführt. So kam die Frage nach Blutkonserven erst zu einem verspäteten Zeitpunkt (kurz vor Anästhesie). Auch ein Blick in die Krankengeschichte hätte vielleicht das Vorhandensein der Blutgruppe gezeigt.
Eigener Ratschlag Das Vorhandensein von Blutgruppe und Konserven sollte durch ein EDV-basiertes System immer REZENT abfragbar sein. Eine bereits existierende Liste aller Patienten mit vorhandenen Blutprodukten ist nicht immer aktuell (zum Beispiel am Ende des Tages). Auf elektronischem Wege könnte auch auf den Intensivstationen das Vorhandensein von EK überprüft werden. So könnten Missverständnisse, die eventuell auch über eine schlechte telefonische Verständigung entstehen vermieden werden. Der Briefing-Check Anästhesie muss ohne Zeitdruck vollständig abgearbeitet werden!
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
nur beschriebene Felder werden angezeigt

CRM Konzept
Habe Zweifel und ĂĽberprĂĽfe genau (Double check, nie etwas annehmen)
Die Rückmeldung des Blutdepots wurde akzeptiert, obwohl man sich sicher relativ sicher war, dass Konserven bestellt wurden. Ein Blick in die Patientenakte hätte unter Umständen zur Aufklärung beitragen können.

beitragender Faktor
klinischer Zustand, Bedingungen - (Patient)
Der Patient benötigt auf Grund seiner Anamnese eine aufwendigere präoperative Vorbereitung.

beitragender Faktor
Prioritäten, Fokus, strategische Ausrichtung - (Organisation)
Auf Grund einiger Vorbereitungsmassnahmen wurde der Briefing-Check immer wieder unterbrochen. Solche Unterbrechungen können ein beitragender Faktor zur Entstehung eines Fehlers sein.

beitragender Faktor
Sicherheitskultur - (Organisation)
Nach der Rückmeldung, dass keine Blutgruppe bestimmt und Konserven bereit gestellt wären, wurden die Vorbereitungen abgebrochen, da die Patientensicherheit im Vordergrund stand.

beitragender Faktor
verbale Kommunikation - (Kommunikation)
Die Abfrage der Blutprodukte erfolge durch einen Kollegen, da der Anästhesist bereits sterile Handschuhe trug.
 Hauptkategorien
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Patient
 · 3 Analyseeinheiten aus der Kategorie: Organisation
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Kommunikation
 · 2 Analyseeinheiten aus der Kategorie: Arbeitsumgebung
Alle Kategorien
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