Ereignisbericht lesen

    



 Fehlinformation √ľber KonservenbereitstellungRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradstörend / negatives BeispielHäufigkeitmehrmals pro Jahr
Riskiko / Schwere: 4  ∼   Häufigkeit: 3
Rolle im EreignisArzt / Ärztin / keine AngabeBerufserfahrungmehr als 5 Jahre
PatientenzustandASA IV Patient zur operativen Versorgung einer Fraktur.
Wichtige BegleitumständeLaut Chirurgie m√ľsse mit einem erh√∂hten Blutverlust gerechnet werden; grunds√§tzlich wurde von an√§sthesiologischer Seite die Bereitstellung von EK veranlasst.
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Pr√§operativ wird entschieden den Patienten in r√ľckenmarksnaher An√§sthesie zu operieren. Aufgrund des reduzierten AZ und des Alters sind dazu einige Vorbereitungen notwendig. Dadurch kommt es zum verz√∂gerten Abfragen der bereitgestellten Blutkonserven im Rahmen des Briefing-Checks An√§sthesie. Da der An√§sthesist bereits sterile Handschuhe tr√§gt (zur Anlage der An√§sthesie) wird ein Kollege damit beauftragt im Blutdepot nachzufragen, wie viele Konserven zur Verf√ľgung stehen. Dieser erh√§lt auch nach Buchstabierung des Patientennamens und Durchsage des Geburtsdatums die Auskunft, dass keine Blutkonserven vorbereitet sind und auch die Blutgruppe nicht bestimmt wurde. Es wurde daraus die Konsequenz gezogen den Patienten nicht zu an√§sthesieren und die OP erst dann durchzuf√ľhren wenn die vorgeschriebenen Blutprodukte zur Verf√ľgung stehen. Nach Umlagern und Abr√§umen des OP-Tisches erf√§hrt das OP-Team, dass doch Blutprodukte bereitgestellt waren und es beim Nachfragen zu einer Verwechslung kam. Weiters wird bekannt, dass der Patient bereits auf der Station Blutprodukte erhielt und somit zumindest eine rezente Blutgruppe vorliegen musste. Schlagwörter
Anästhesie
präoperative Evaluation
Einleitung
Blutprodukte
Blutgruppenbestimmung
Checkliste
Koordination
Parallelnarkosen und -behandlung
Leitlinien / SOPs
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

Wenn das Risiko eines erh√∂hten intraoperativen Blutverlusts besteht und keine ad√§quaten Vorbereitungsmassnahmen (rezente Blutgruppe und Bereitstellung von Blutkonserven) getroffen wurden, sollte die Operation im Sinne der Patientensicherheit ,wenn m√∂glich, zu einem sp√§teren Zeitpunkt durchgef√ľhrt werden.
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

Der Briefing-Check An√§sthesie wurde durch diverse Vorbereitungsmassnahmen "in Etappen" durchgef√ľhrt. So kam die Frage nach Blutkonserven erst zu einem versp√§teten Zeitpunkt (kurz vor An√§sthesie). Auch ein Blick in die Krankengeschichte h√§tte vielleicht das Vorhandensein der Blutgruppe gezeigt.
Eigener Ratschlag Das Vorhandensein von Blutgruppe und Konserven sollte durch ein EDV-basiertes System immer REZENT abfragbar sein. Eine bereits existierende Liste aller Patienten mit vorhandenen Blutprodukten ist nicht immer aktuell (zum Beispiel am Ende des Tages). Auf elektronischem Wege k√∂nnte auch auf den Intensivstationen das Vorhandensein von EK √ľberpr√ľft werden. So k√∂nnten Missverst√§ndnisse, die eventuell auch √ľber eine schlechte telefonische Verst√§ndigung entstehen vermieden werden. Der Briefing-Check An√§sthesie muss ohne Zeitdruck vollst√§ndig abgearbeitet werden!
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
nur beschriebene Felder werden angezeigt

CRM Konzept
Habe Zweifel und √ľberpr√ľfe genau (Double check, nie etwas annehmen)
Die R√ľckmeldung des Blutdepots wurde akzeptiert, obwohl man sich sicher relativ sicher war, dass Konserven bestellt wurden. Ein Blick in die Patientenakte h√§tte unter Umst√§nden zur Aufkl√§rung beitragen k√∂nnen.

beitragender Faktor
klinischer Zustand, Bedingungen - (Patient)
Der Patient benötigt auf Grund seiner Anamnese eine aufwendigere präoperative Vorbereitung.

beitragender Faktor
Priorit√§ten, Fokus, strategische Ausrichtung - (Organisation)
Auf Grund einiger Vorbereitungsmassnahmen wurde der Briefing-Check immer wieder unterbrochen. Solche Unterbrechungen können ein beitragender Faktor zur Entstehung eines Fehlers sein.

beitragender Faktor
Sicherheitskultur - (Organisation)
Nach der R√ľckmeldung, dass keine Blutgruppe bestimmt und Konserven bereit gestellt w√§ren, wurden die Vorbereitungen abgebrochen, da die Patientensicherheit im Vordergrund stand.

beitragender Faktor
verbale Kommunikation - (Kommunikation)
Die Abfrage der Blutprodukte erfolge durch einen Kollegen, da der Anästhesist bereits sterile Handschuhe trug.
 Hauptkategorien
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Patient
 · 3 Analyseeinheiten aus der Kategorie: Organisation
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Kommunikation
 · 2 Analyseeinheiten aus der Kategorie: Arbeitsumgebung
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