Ereignisbericht lesen

    



 Difficult-Airway-Wagen bei schwieriger Intubation in OP-Schleuse eingeschlossen Riskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradkeine Angabe / keine AngabeHäufigkeitnur dieses mal
Riskiko / Schwere: 3  ∼   Häufigkeit: 1
Rolle im EreignisPflegekraft / keine AngabeBerufserfahrungkeine Angabe
PatientenzustandIntensivpatient mit neurologischer Erkrankung (Korsakow-Syndrom), ateminsuffizient. NIV via BIPAP
Wichtige Begleitumstände
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Älterer Patient unter BIPAP-NIV zunehmend ateminsuffizient. Entscheidung zur Intubation durch Dienstarzt und erfahrenenn Dienst-Facharzt. Präoxigenierung, Sedierung, Relaxierung. Orotracheale Intubation mangels Sicht (Korsakow-Syndrom) fehlgeschlagen. Einbringen einer Larynxmaske mit anschließender manueller Beatmung. Nach Eintreffen des Critical-Airway-Wagens problemlose orotracheale Intubation mittels Bullard.Schlagwörter
Intensivmedizin
Intensivstation
Atemweg
Beatmung
Beatmung (Geräte und Zubehör)
Koordination
Leitlinien / SOPs
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

 Ausreichend ärztliches und pflegerisches Personal. Gesicherte Oxygenierung des Patienten. Schnelle Reaktion des anästhesiologischen Pflegepersonals (besitzt eigenen OP-Schlüssel und hat Critical-Airway-Wagen auf IPS gebracht).
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

 Op-Schleusen-Schlüssel im Schlüsselkasten der IPS war falsch/unzureichend gekennzeichnet.
Eigener Ratschlag Bei evtl. zu erwartenden Intubationsschwierigkeiten vorher den Critical-Airway-Wagen zum Patienten bringen. OP-Schleusen-Schlüssel eindeutig, richtig und auffällig kennzeichnen.
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
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 Hauptkategorien
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Patient
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Organisation
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Aufgabe ⁄ Maßnahmen
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Arbeitsumgebung
Alle Kategorien
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 Maßnahmen zum Fallbericht
Maßnahme No. Diese Maßnahme ist nicht zum Lesen freigegeben.