Ereignisbericht lesen

    



 Armbänder zur Patienten-Identifikation können vom Patienten selbst entfernt und wieder angebracht werdenRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradpotentiell gefährlich / keine AngabeHäufigkeitnur dieses mal
Riskiko / Schwere: 4  ∼   Häufigkeit: 1
Rolle im EreignisArzt / Ärztin / passivBerufserfahrungkeine Angabe
Patientenzustand
Wichtige Begleitumstände
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Vor der Operation liegt der Patient im Einleitungsraum. Beim Zuganglegen stört das Armband zur Patientenidentifikation etwas. Der Patient bietet an, es zu entfernen, und es nach der Operation wieder anzulegen. Er gab an, zum Duschen hätte er es auch schon entfernt und später wieder angelegt. Die Patienten-Identifikation fand mündlich statt.Schlagwörter
Normalstation
Patientenidentifikation
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)
Eigener Ratschlag Das Armband darf nicht so locker angelegt werden, daß der Patient es aus- und anziehen kann. Potentielle Gefahr, das z.B. der Zimmernachbar das Armband anzieht. So kann es zu Verwechslungen kommen. Somit Aufruf an die Personen, die das Armband anlegen, dies sorgfältig zu tun.
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
nur beschriebene Felder werden angezeigt

beitragender Faktor
klinischer Zustand, Bedingungen - (Patient)		 der Patient legt sein Identifikationsarmband in der Einleitung ab, da es beim Legen eines Zugangs stört. Dabei gibt er an, sein Armband auch beim Duschen abgelegt zu haben.

beitragender Faktor
organisationale Strukturen - (Organisation)		 Durch das Aushändigen einer Informationsbroschüre können die Patienten alle Informationen noch einmal nachlesen.

beitragender Faktor
Extern bedingte / importierte Risiken - (Organisation)		 Wenn Patienten ihr Identifikationsarmband während ihres Aufenthaltes abnehmen, besteht die Gefahr, dass ein anderer Patient dieses anzieht und es zu einer Verwechslung kommen kann.

beitragender Faktor
Sicherheitskultur - (Organisation)		 Identifikationsarmbänder erhöhen die Patientensicherheit nur, wenn sie nicht abgelegt werden können. Optimalerweise lässt man 1-2 Finger breit Luft bei der Anlage. So kann der Patient sein Armband nicht abnehmen und es behindert ihn auch nicht.

beitragender Faktor
Leitlinien, Prozeduren und Vereinbarungen - (Aufgabe ⁄ Maßnahmen)		 Durch die Information des Patienten bezüglich der Wichtigkeit des Armbandes können Abnahmen verhindert werden.
 Hauptkategorien
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Patient
 · 3 Analyseeinheiten aus der Kategorie: Organisation
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Aufgabe ⁄ Maßnahmen
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Person ⁄ Individuum
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Kommunikation
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Verhindere und erkenne Fixierungsfehler · Habe Zweifel und überprüfe genau (Double check, nie etwas annehmen) · Lenke Deine Aufmerksamkeit bewusst · Kommuniziere sicher und effektiv - sag was Dich bewegt · klinischer Zustand, Bedingungen · klinischer Zustand, Bedingungen · organisationale Strukturen · organisationale Strukturen · Extern bedingte / importierte Risiken · Extern bedingte / importierte Risiken · Sicherheitskultur · Sicherheitskultur · Leitlinien, Prozeduren und Vereinbarungen · Leitlinien, Prozeduren und Vereinbarungen · Person / Individuum · verbale Kommunikation · 
 Maßnahmen zum Fallbericht