Ereignisbericht lesen |
Anlage einer SpinalanĂ€sthesie ohne venösen Zugang und ohne Pflegekraft | Riskoeinschätzung | |||
Bedeutung ⁄ Schweregrad | gefährlich ⁄ kritisch / negatives Beispiel | Häufigkeit | weniger als ein mal pro Jahr |
Riskiko / Schwere: 4 ∼
Häufigkeit: 2 |
Rolle im Ereignis | keine Angabe / keine Angabe | Berufserfahrung | keine Angabe | |
Patientenzustand | ||||
Wichtige Begleitumstände | AnĂ€sthesiepflege war fĂŒr zwei SĂ€le verantwortlich, eine Hilfskraft zur Anleitung dabei. | |||
Fallbeschreibung (Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise) | AnĂ€sthesiepflegekraft ist im Nachbarsaal zur AnĂ€sthesieeinleitung. Sie bittet die Hilfskraft einen neu eintreffenden Patienten zu verkabeln (EKG, SĂ€ttigung, NBP). AnĂ€sthesist kommt dazu und möchte eine SpinalanĂ€sthesie anlegen, obwohl die Hilfskraft darauf hinweist, dass keine AnĂ€sthesiepflegekraft bereit ist. Die SpinalanĂ€sthesie wird angelegt und der Patient in den Saal gefahren. Die Hilfskraft macht dann darauf aufmersam, dass Blutdruck des Patienten abfĂ€llt. ZufĂ€llig kommt ein anderer Mitarbeiter herein und bemerkt, dass der Patient keinen venösen Zugang hat. Er legt einen Zugang, verlĂ€sst dann aber den Saal (wurde angepiepst). ZustĂ€ndige AnĂ€sthesiepflegekraft kommt in den Saal - der Patient ist respiratorisch insuffizient, Blutdruckabfall. V.a. hohe SpinalanĂ€sthesie. Patient wird intubiert, nach Ăberwachungszeit extubiert, im Verlauf keine weiteren AuffĂ€lligkeiten. | Schlagwörter | ||
kein Eintrag | Was war besonders gut (hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?) |
Hilfskraft macht das Personal auf Blutdruckabfall aufmerksam und darauf, dass keine Pflegekraft anwesend ist. | ||
Was war besonders ungünstig (hat die Situation noch schlimmer gemacht) |
Arzt legt ohne venösen Zugang und ohne Pflegekraft eine SpinalanÀsthesie an. | |||
Eigener Ratschlag | Immer venöser Zugang vor AnÀsthesiebeginn! Pflegekraft muss zur AnÀsthesieeinleitung anwesend sein! | |||