Ereignisbericht lesen

    



 Anlage einer SpinalanĂ€sthesie ohne venösen Zugang und ohne PflegekraftRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradgefährlich ⁄ kritisch / negatives BeispielHäufigkeitweniger als ein mal pro Jahr
Riskiko / Schwere: 4  ∼   Häufigkeit: 2
Rolle im Ereigniskeine Angabe / keine AngabeBerufserfahrungkeine Angabe
Patientenzustand
Wichtige BegleitumständeAnĂ€sthesiepflege war fĂŒr zwei SĂ€le verantwortlich, eine Hilfskraft zur Anleitung dabei.
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

AnĂ€sthesiepflegekraft ist im Nachbarsaal zur AnĂ€sthesieeinleitung. Sie bittet die Hilfskraft einen neu eintreffenden Patienten zu verkabeln (EKG, SĂ€ttigung, NBP). AnĂ€sthesist kommt dazu und möchte eine SpinalanĂ€sthesie anlegen, obwohl die Hilfskraft darauf hinweist, dass keine AnĂ€sthesiepflegekraft bereit ist. Die SpinalanĂ€sthesie wird angelegt und der Patient in den Saal gefahren. Die Hilfskraft macht dann darauf aufmersam, dass Blutdruck des Patienten abfĂ€llt. ZufĂ€llig kommt ein anderer Mitarbeiter herein und bemerkt, dass der Patient keinen venösen Zugang hat. Er legt einen Zugang, verlĂ€sst dann aber den Saal (wurde angepiepst). ZustĂ€ndige AnĂ€sthesiepflegekraft kommt in den Saal - der Patient ist respiratorisch insuffizient, Blutdruckabfall. V.a. hohe SpinalanĂ€sthesie. Patient wird intubiert, nach Überwachungszeit extubiert, im Verlauf keine weiteren AuffĂ€lligkeiten.Schlagwörter
kein Eintrag
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

Hilfskraft macht das Personal auf Blutdruckabfall aufmerksam und darauf, dass keine Pflegekraft anwesend ist.
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

Arzt legt ohne venösen Zugang und ohne Pflegekraft eine SpinalanÀsthesie an.
Eigener Ratschlag Immer venöser Zugang vor AnÀsthesiebeginn! Pflegekraft muss zur AnÀsthesieeinleitung anwesend sein!