| Ereignisbericht lesen |
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 Medikamentenverwechslung | Riskoeinschätzung | |||
| Bedeutung ⁄ Schweregrad | potentiell gefährlich / keine Angabe | Häufigkeit | nur dieses mal | 
Riskiko / Schwere: 4 ∼
Häufigkeit: 2 |
| Rolle im Ereignis | Arzt / Ärztin / keine Angabe | Berufserfahrung | keine Angabe | |
| Patientenzustand | jung, gesund | |||
| Wichtige Begleitumstände | Ausleitung im Saal | |||
| Fallbeschreibung (Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise) | "Vertausch der Medikamente, statt Dormicum wurde eine geringe Dosis Relaxans verabreicht --> Patient wurde unruhig, tachycard, hyperton -->erster Verdacht: allergische Reaktion auf Dormicum | Schlagwörter | ||
| Allgemeinanästhesie Ausleitung Medikamentenverwechslung (Dosis, Applikation) |
Was war besonders gut (hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?) |
erst im 2. Anlauf Erkennen des Fehlers und Einleiten entsprechender Maßnahmen" | ||
| Was war besonders ungünstig (hat die Situation noch schlimmer gemacht) |
Patient wurde im Nachhinein über den Fehler vom Chefarzt informiert | |||
| Eigener Ratschlag | ||||
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten | ||
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedertnur beschriebene Felder werden angezeigt | ||
Hauptkategorien· 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: KommunikationAlle Kategorien Habe Zweifel und überprüfe genau (Double check, nie etwas annehmen) · geschriebene Kommunikation · | ||
 Maßnahmen zum Fallbericht | |
Maßnahme No.  | Diese Maßnahme ist nicht zum Lesen freigegeben. |
| Maßnahme No. | Diese Maßnahme ist nicht zum Lesen freigegeben. |