Ereignisbericht lesen

    



 Alarmierung zur NotsectioRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradgefährlich ⁄ kritisch / negatives BeispielHäufigkeitmehrmals pro Jahr
Riskiko / Schwere: 5  ∼   Häufigkeit: 3
Rolle im EreignisPflegekraft / keine AngabeBerufserfahrungmehr als 5 Jahre
PatientenzustandPatientin mit Blutung während der Geburt - kritischer Zustand.
Wichtige Begleitumstände
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Alarmierung zur Notsectio. Alarm wie √ľblich √ľber die Pforte. Diensthabende Pflegekraft war im OP - Bereich, jedoch ist der Alarm nicht angekommen. Erst nach einigen Minuten kam ein Anruf der Pforte, der aber bei einem Telefonat √ľber den Dienstfunk nicht m√∂glich gewesen w√§re. Schlagwörter
Anästhesie
Geburtshilfe
Krankenhaus
Kreißsaal
Herz / Gefäße / Kreislauf
Blutung
Computer, Telekommunikation / Piepser, Rö-Geräte
Organisationale Strukturen
Alarmierung
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

Gl√ľcklicherweise habe ich den Alarm bei der OP Mannschaft mitbekommen.
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

Auf diesen Missstand wurde schon √∂fters hingewiesen - jedoch gab es bisher keine √Ąnderung.
Eigener Ratschlag Es muss ein 100% funktionierendes Alarmierungssystem geben.
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
Ihrem eigenen Ratschlag kann ich mich nur anschließen.
Bei der Alarmierung zur Notsectio muss es ein 100% funktionierendes Alarmierungssystem geben. Es stehen 2 Menschenleben auf dem Spiel.
Aus Gr√ľnden der Patientensicherheit empfehlen wir, ein funktionierendes Alarmierungssystem zu etablieren.
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
nur beschriebene Felder werden angezeigt

beitragender Faktor
klinischer Zustand, Bedingungen - (Patient)
Im geburtshilflichen Bereich ereignete sich ein Notfall. Es waren zwei Menschenleben in Gefahr!

beitragender Faktor
Priorit√§ten, Fokus, strategische Ausrichtung - (Organisation)
Umgehend wurde ein Notruf abgesetzt, einen Teil des Notfall-Teams erreichte der Ruf jedoch nicht.

beitragender Faktor
Sicherheitskultur - (Organisation)
In einem Notfall wie einer Notsectio zählt jede Minute!
Aus diesem Grund muss ein funktionierendes Alarmierungssystem eingerichtet werden.

beitragender Faktor
Kommunikation - (Kommunikation)
Patientensicherheit ist nur gewährleistet, wenn im Notfall das gesamte Notfallteam umgehend alarmiert und erreicht werden kann.

beitragender Faktor
Bedienbarkeit, Brauchbarkeit - (Ausrüstung ⁄ Geräte ⁄ Material)
Unsicher funktionierende Alarmierungssysteme (Zeitverzögert, Funkloch, unzuverlässige Geräte,...) nutzen niemandem!
Sie gefährden Patientensicherheit und Mitarbeiterzufriedenheit.
 Hauptkategorien
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Patient
 · 2 Analyseeinheiten aus der Kategorie: Organisation
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Kommunikation
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Ausrüstung ⁄ Geräte ⁄ Material
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√úbernimm die F√ľhrungsrolle oder sei ein gutes Teammitglied mit Beharrlichkeit · Kommuniziere sicher und effektiv - sag was Dich bewegt · klinischer Zustand, Bedingungen · klinischer Zustand, Bedingungen · Priorit√§ten, Fokus, strategische Ausrichtung · Priorit√§ten, Fokus, strategische Ausrichtung · Sicherheitskultur · Sicherheitskultur · Kommunikation · Kommunikation · Bedienbarkeit, Brauchbarkeit · Bedienbarkeit, Brauchbarkeit ·