Ereignisbericht lesen |
Alarmierung zur Notsectio | Riskoeinschätzung | |||
Bedeutung ⁄ Schweregrad | gefährlich ⁄ kritisch / negatives Beispiel | Häufigkeit | mehrmals pro Jahr |
Riskiko / Schwere: 5 ∼
Häufigkeit: 3 |
Rolle im Ereignis | Pflegekraft / keine Angabe | Berufserfahrung | mehr als 5 Jahre | |
Patientenzustand | Patientin mit Blutung während der Geburt - kritischer Zustand. | |||
Wichtige Begleitumstände | ||||
Fallbeschreibung (Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise) | Alarmierung zur Notsectio. Alarm wie üblich über die Pforte. Diensthabende Pflegekraft war im OP - Bereich, jedoch ist der Alarm nicht angekommen. Erst nach einigen Minuten kam ein Anruf der Pforte, der aber bei einem Telefonat über den Dienstfunk nicht möglich gewesen wäre. | Schlagwörter | ||
Anästhesie Geburtshilfe Krankenhaus Kreißsaal Herz / Gefäße / Kreislauf Blutung Computer, Telekommunikation / Piepser, Rö-Geräte Organisationale Strukturen Alarmierung |
Was war besonders gut (hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?) |
Glücklicherweise habe ich den Alarm bei der OP Mannschaft mitbekommen. | ||
Was war besonders ungünstig (hat die Situation noch schlimmer gemacht) |
Auf diesen Missstand wurde schon öfters hingewiesen - jedoch gab es bisher keine Änderung. | |||
Eigener Ratschlag | Es muss ein 100% funktionierendes Alarmierungssystem geben. | |||
Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten | ||
Ihrem eigenen Ratschlag kann ich mich nur anschließen. Bei der Alarmierung zur Notsectio muss es ein 100% funktionierendes Alarmierungssystem geben. Es stehen 2 Menschenleben auf dem Spiel. Aus Gründen der Patientensicherheit empfehlen wir, ein funktionierendes Alarmierungssystem zu etablieren. | ||
PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert nur beschriebene Felder werden angezeigt | ||
beitragender Faktor klinischer Zustand, Bedingungen - (Patient) |
Im geburtshilflichen Bereich ereignete sich ein Notfall. Es waren zwei Menschenleben in Gefahr! | |
beitragender Faktor Prioritäten, Fokus, strategische Ausrichtung - (Organisation) |
Umgehend wurde ein Notruf abgesetzt, einen Teil des Notfall-Teams erreichte der Ruf jedoch nicht. | |
beitragender Faktor Sicherheitskultur - (Organisation) |
In einem Notfall wie einer Notsectio zählt jede Minute! Aus diesem Grund muss ein funktionierendes Alarmierungssystem eingerichtet werden. |
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beitragender Faktor Kommunikation - (Kommunikation) |
Patientensicherheit ist nur gewährleistet, wenn im Notfall das gesamte Notfallteam umgehend alarmiert und erreicht werden kann. | |
beitragender Faktor Bedienbarkeit, Brauchbarkeit - (Ausrüstung ⁄ Geräte ⁄ Material) |
Unsicher funktionierende Alarmierungssysteme (Zeitverzögert, Funkloch, unzuverlässige Geräte,...) nutzen niemandem! Sie gefährden Patientensicherheit und Mitarbeiterzufriedenheit. |
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Hauptkategorien· 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: PatientAlle Kategorien Ãœbernimm die Führungsrolle oder sei ein gutes Teammitglied mit Beharrlichkeit · Kommuniziere sicher und effektiv - sag was Dich bewegt · klinischer Zustand, Bedingungen · klinischer Zustand, Bedingungen · Prioritäten, Fokus, strategische Ausrichtung · Prioritäten, Fokus, strategische Ausrichtung · Sicherheitskultur · Sicherheitskultur · Kommunikation · Kommunikation · Bedienbarkeit, Brauchbarkeit · Bedienbarkeit, Brauchbarkeit · |
Maßnahmen zum Fallbericht |