Ereignisbericht lesen

    



 Alarmierung zur NotsectioRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradgefährlich ⁄ kritisch / negatives BeispielHäufigkeitmehrmals pro Jahr
Riskiko / Schwere: 5  ∼   Häufigkeit: 3
Rolle im EreignisPflegekraft / keine AngabeBerufserfahrungmehr als 5 Jahre
PatientenzustandPatientin mit Blutung während der Geburt - kritischer Zustand.
Wichtige Begleitumstände
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Alarmierung zur Notsectio. Alarm wie üblich über die Pforte. Diensthabende Pflegekraft war im OP - Bereich, jedoch ist der Alarm nicht angekommen. Erst nach einigen Minuten kam ein Anruf der Pforte, der aber bei einem Telefonat über den Dienstfunk nicht möglich gewesen wäre. Schlagwörter
Anästhesie
Geburtshilfe
Krankenhaus
Kreißsaal
Herz / Gefäße / Kreislauf
Blutung
Computer, Telekommunikation / Piepser, Rö-Geräte
Organisationale Strukturen
Alarmierung
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

Glücklicherweise habe ich den Alarm bei der OP Mannschaft mitbekommen.
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

Auf diesen Missstand wurde schon öfters hingewiesen - jedoch gab es bisher keine Änderung.
Eigener Ratschlag Es muss ein 100% funktionierendes Alarmierungssystem geben.
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
Ihrem eigenen Ratschlag kann ich mich nur anschließen.
Bei der Alarmierung zur Notsectio muss es ein 100% funktionierendes Alarmierungssystem geben. Es stehen 2 Menschenleben auf dem Spiel.
Aus Gründen der Patientensicherheit empfehlen wir, ein funktionierendes Alarmierungssystem zu etablieren.
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
nur beschriebene Felder werden angezeigt

beitragender Faktor
klinischer Zustand, Bedingungen - (Patient)
Im geburtshilflichen Bereich ereignete sich ein Notfall. Es waren zwei Menschenleben in Gefahr!

beitragender Faktor
Prioritäten, Fokus, strategische Ausrichtung - (Organisation)
Umgehend wurde ein Notruf abgesetzt, einen Teil des Notfall-Teams erreichte der Ruf jedoch nicht.

beitragender Faktor
Sicherheitskultur - (Organisation)
In einem Notfall wie einer Notsectio zählt jede Minute!
Aus diesem Grund muss ein funktionierendes Alarmierungssystem eingerichtet werden.

beitragender Faktor
Kommunikation - (Kommunikation)
Patientensicherheit ist nur gewährleistet, wenn im Notfall das gesamte Notfallteam umgehend alarmiert und erreicht werden kann.

beitragender Faktor
Bedienbarkeit, Brauchbarkeit - (Ausrüstung ⁄ Geräte ⁄ Material)
Unsicher funktionierende Alarmierungssysteme (Zeitverzögert, Funkloch, unzuverlässige Geräte,...) nutzen niemandem!
Sie gefährden Patientensicherheit und Mitarbeiterzufriedenheit.
 Hauptkategorien
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Patient
 · 2 Analyseeinheiten aus der Kategorie: Organisation
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Kommunikation
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Ausrüstung ⁄ Geräte ⁄ Material
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Ãœbernimm die Führungsrolle oder sei ein gutes Teammitglied mit Beharrlichkeit · Kommuniziere sicher und effektiv - sag was Dich bewegt · klinischer Zustand, Bedingungen · klinischer Zustand, Bedingungen · Prioritäten, Fokus, strategische Ausrichtung · Prioritäten, Fokus, strategische Ausrichtung · Sicherheitskultur · Sicherheitskultur · Kommunikation · Kommunikation · Bedienbarkeit, Brauchbarkeit · Bedienbarkeit, Brauchbarkeit · 
 Maßnahmen zum Fallbericht