Ereignisbericht lesen

    



 Keine Ery-Konzentrate bestelltRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradpotentiell gefährlich / negatives BeispielHäufigkeitmehrmals pro Jahr
Riskiko / Schwere: 4  ∼   Häufigkeit: 3
Rolle im EreignisArzt / Ärztin / aktivBerufserfahrungkeine Angabe
Patientenzustand
Wichtige Begleitumstände
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Patient wird mit einer SAB eingeliefert. Es erfolgt bei Ventrikeleinbruch die Anlage einer externen Ventrikeldrainage. Am nächsten Tag wird eine Angiografie der hirnversorgenden Arterien durchgeführt und direkt anschließend das Aneurysmaclipping im OP durchgeführt. Dabei fällt bei telefonischer Kontrolle kurz vor OP-Beginn auf, daß keine Blutkonserven bestellt wurden. Wir bestellen sofort ungekreuzte Konserven. Nach Entfernung des Knochendeckels stehen die Konserven bereit. Die chirurgischen Kollegen warten nicht auf die Austestung der Konserven. Die OP wurde ohne wesentlichen Blutverlust durchgeführt.Schlagwörter
Anästhesie
Krankenhaus
OP
präoperative Evaluation
Blutprodukte
Dokumentation
Spezielle Befunde, Patientenunterlagen
Parallelnarkosen und -behandlung
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

 Kontrollanruf ob die routinemäßig bestellten Konserven vorhanden sind.
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)
Eigener Ratschlag Bei Ãœbernahme eines Patienten mit potentiellem Transfusionsbedarf direkte Kontrolle bei Ãœbernahme von Station.
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
Besprechung dieses seltenen Zwischenfalls bei der Stationsbesprechung sowie in der ärztlichen Frühbesprechung.
Der ärztliche Kollege, der den Patienten, seine Angehörigen oder den gesetzlichen Betreuer aufklärt, sollte auch kontrollieren ob genügend Blutprodukte zur OP vorhanden sind.
Richtlinien zur Anzahl der EKs gibt es gesetzlich zwingend für alle operativen und konservativen Bereiche. Die elektiven OPs, für die überraschend Konserven ungekreuzt bei Beginn der Narkose bestellt werden müssen, werden zunehmend seltener.
In vielen klinischen Bereichen, auch bei der präoperativen Vorbereitung der Patienten, werden zunehmend Checklisten eingesetzt (Anästhesievorstellung erfolgt? EKG vorhanden? etc.). In diesem Rahmen sollte auch die Vorbereitung / Anforderung von Blut und Blutprodukten geregelt werden, damit es während der OP / kurz vor OP-Beginn kein böses Erwachen gibt. Richtlinien zur Anzahl der EKs gibt es gesetzlich zwingend für alle operativen und konservativen Bereiche.

Diese Checkliste sollte bei Abruf zum OP nochmals durch das transportierende Personal durchgegangen werden (im Sinne einer "Stop-Procedure": alle Kreuzchen bei "Ja, erledigt" gesetzt?) und mit in den OP gegeben werden (als Teil der Patientenakte).

Mit den Checklisten ist es natürlich immer so eine Sache: Wenn sie nicht ernsthaft befolgt werden, funktionieren sie auch nicht. Vielleicht ist ein Abzeichnen der Checkliste mit Unterschrift hilfreich, dann ist der Anreiz einfach größer, sie wirklich ernst zu nehmen. Es wäre ja auch denkbar, diese Checkliste mehrmals durchgehen zu lassen (OP-Vorabend, vor Abfahrt in den OP, durch die Anästhesie) im Sinne eines "Double-Check", wenn und weil dadurch die Sicherheit erhöht wird, nichts Wesentliches zu übersehen. Im Rahemn dieses Ablaufs vor der Operation gibt es ja den Bedarf zum "Innehalten" und Überprüfen durch die Notwendigkeit, die Identität des Patienten, seine geplante Operartion und die Richtigkeit des vorgesehenen OP-Saals zu checken. Insofern wird das sicher "alles in einem" untergebracht werden können. Ob dann Patienten, bei denen trotz aller Kontrollen dennoch keine Konserven zu Beginn der Operation zur Vefügung stehen, abgesetzt werden oder nicht, liegt sicher im Ermessen einer interdisziplinären Vereinbarung. Es würde sicher für den Anfang eine besondere Motivation darstellen, aber sollte ja mit einer Checkliste eigentlch nicht mehr vorkommen können...
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