Ereignisbericht lesen |
![]() | Riskoeinschätzung | |||
Bedeutung ⁄ Schweregrad | potentiell gefährlich / keine Angabe | Häufigkeit | jede Woche | ![]() |
Rolle im Ereignis | keine Angabe / keine Angabe | Berufserfahrung | keine Angabe | |
Patientenzustand | ||||
Wichtige Begleitumstände | ||||
Fallbeschreibung (Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise) | Medikament wurde überdosiert verabreicht wegen eines Ãœbertragungsfehlers ins neue Kurvenblatt. Wurde von Arzt und Pflege mit Handzeichen als Kontrolle und Ãœberprüfung abgezeichnet. Arzt bemerkt dies zufällig beim Entlassbriefschreiben. | Schlagwörter | ||
Chirurgie Normalstation Ãœber- Unterdosierung Ãœbertragungsfehler |
Was war besonders gut (hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?) |
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Was war besonders ungünstig (hat die Situation noch schlimmer gemacht) |
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Eigener Ratschlag | ||||
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Hauptkategorien· 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: OrganisationAlle Kategorien Habe Zweifel und überprüfe genau (Double check, nie etwas annehmen) · Lenke Deine Aufmerksamkeit bewusst · Sicherheitskultur · geschriebene Kommunikation · |
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Maßnahme No. ![]() | Diese Maßnahme ist nicht zum Lesen freigegeben. |