| Ereignisbericht lesen |
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 Arterielle Fehlpunktion, statt venös, wegen Verwendung eines Rückschlagventiles erst verzögert erkannt | Riskoeinschätzung | |||
| Bedeutung ⁄ Schweregrad | potentiell gefährlich / negatives Beispiel | Häufigkeit | nur dieses mal | 
Riskiko / Schwere: 4 ∼
Häufigkeit: 1 |
| Rolle im Ereignis | Arzt / Ärztin / aktiv | Berufserfahrung | keine Angabe | |
| Patientenzustand | gesunder Patient | |||
| Wichtige Begleitumstände | ||||
| Fallbeschreibung (Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise) | Gesunder, junger Patient wird zum geplanten urologischen Eingriff, in Allgemeinanästhesie, vorbereitet. Ein venöser Zugang ist geplant. Bei schwierigen Venenverhältnissen an Handrücken sowie Unterarmen Fehlpunktion am Unterarm. Bei initialem Abdrücken des Venülenendes und Verwendung eines Rückschlagventiles vor Konnektion des Infusionsschlauches wurde kein pulsierender Blutaustritt aus der Venüle beobachtet. Vor Applikation des Analgetikums und Hypnotikums wurde bei nicht gut laufender Infusionslösung der vermeintlich venöse Zugang überprüft - Entfernung des Rückschlagventiles und aufsteigende Blutsäule im Infusionsschlauch zeigt arterielle Fehlpunktion an. Nach Entfernung dieser Venüle, Applikation aller Medikamente und Infusion via korrekt-liegender Venüle an anderer Stelle. Unauffällige Allgemeinanästhesie, Patient nicht geschädigt. | Schlagwörter | ||
| Kinderanästhesie Einleitung Arteriell Leitlinien / SOPs |
Was war besonders gut (hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?) |
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| Was war besonders ungünstig (hat die Situation noch schlimmer gemacht) |
Verwendung eines Rückschlagventiles initial. | |||
| Eigener Ratschlag | Keine Verwendung des Rückschlagventiles vor sicher venös laufender Infusion | |||
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten | ||
| Arterielle Fehlpunktionen bei der Anlage einer Venenverweilkanüle kommen immer wieder vor. Bei schwierigen Venenverhältnissen punktiert man des öfteren in der Ellbeuge. Diese ist jedoch die häufigste Lokalisation für Fehlpunktionen. Durch das Abdrücken des Venülenendes beim Anschluß der Infusion konnte kein pulsierendes Blut entdeckt werden. Zusätzlich wurde das Rücklaufen des Blutes durch ein integriertes Rückschlagventil in dem Infusionssystem verhindert. Empfehlenswert wäre in diesem Fall, durch kurzes heraustropfen lassen von Blut, oder ggf. durch eine Blutgasanalyse, die korrekte Lage der Venüle zu bestätigen. | ||
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