Ereignisbericht lesen

    



 Falsche Naropin Konzentration f├╝r Regionalan├Ąsthesie bei einem Kind.Riskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradgefährlich ⁄ kritisch / negatives BeispielHäufigkeitmehrmals pro Jahr
Riskiko / Schwere: 0  ∼   Häufigkeit: 0
Rolle im EreignisArzt / Ärztin / aktivBerufserfahrungkeine Angabe
PatientenzustandKind zur Versorgung einer Extremit├Ątenfraktur
Wichtige Begleitumstände
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Bei der Vorbereitung zur Regionalan├Ąsthesie wurde durch den Arzt ohne R├╝cksprache mit dem Oberarzt Naropin 7,5% aufgezogen. Der Plexus wurde ultraschallgezielt durch den Oberarzt gestochen. Aufgrund schwieriger Stechbedingungen wurden mehr als 10ml Naropin 7,5% verabreicht, und somit die Maximaldosis weit ├╝berschritten. Das Kind wurde nach dem Eingriff ├╝ber Nacht im Aufwachraum EKG ├╝berwacht. Es traten weder neurologische noch kardiovaskul├Ąre Komplikationen auf und das Kind wurde auf die Normalstation entlassen.Schlagwörter
Regionalan├Ąsthesie
peripher
Kinderan├Ąsthesie
OP
Einleitung
├ťber- Unterdosierung
Informationsfluss
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

Das Kind war unter EKG ├ťberwachung. Eventuell auftretende Rhytmusst├Ârungen h├Ątten rasch detektiert werden k├Ânnen. Die Fehldosierung wurde erkannt und das Kind wurde daher postoperativ l├Ąnger im Aufwachraum ├╝berwacht.
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

Fehlende Erfahrung des Arztes in der Regionalan├Ąsthesie bei Kindern. Name und Dosis des Medikamentes h├Ątte vor dem Aufziehen und nochmals vor dem Stechen besprochen werden sollen. Die Mutter des Kindes war beim Stechen anwesend, dadurch eventuell gehemmte Kommunikation unter den Teammitgliedern.
Eigener Ratschlag Gew├╝nschte Konzentration und Indikation immer ├ťberpr├╝fen und R├╝cksprechen. Konzentration des aufgezogenen Lokalan├Ąsthetikums sollte vor dem Stechen allen Beteiligten bekannt sein (Kurzes "Time out") Hinweiszettel mit kurzer Info zur Dosierung und Indikation der verwendeten Lokalan├Ąsthetika- Konzentrationen auf die Schrankt├╝r des Lagerungs-Schrankes im Schockraum, um Fehldosierung zu vermeiden.
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
nur beschriebene Felder werden angezeigt

CRM Konzept
Habe Zweifel und ├╝berpr├╝fe genau (Double check, nie etwas annehmen)
Es ist sinnvoll, sich vor einer Ma├čnahme bzw. vor der Gabe eines Medikamentes r├╝ckzuversichern, dass es sich um das gew├╝nschte Medikament und um die richtige Dosis handelt.

CRM Konzept
Verwende Merkhilfen und schlage nach
Gerade bei Kindern ist es schwierig ,alle Dosierungen parat zu haben. Die Verwendung von Checklisten mit den verschiedenen Dosierungen kann sehr hilfreich sein.

CRM Konzept
Kommuniziere sicher und effektiv - sag was Dich bewegt
Die ├ťberdosierung wurde kommuniziert ,dadurch konnten notwendige ├ťberwachungsma├čnahmen rechtzeitig organisiert werden. Eine durchg├Ąngige ├ťberwachung wurde dadurch gew├Ąhrleistet.

beitragender Faktor
Leitlinien, Prozeduren und Vereinbarungen - (Aufgabe ⁄ Maßnahmen)
Die konsequente Anwendung der 5 R Regel kann dazu beitragen, Medikamentenfehldosierungen zu verhindern und damit zu einer erh├Âhten Patientensicherheit f├╝hren.

beitragender Faktor
verbale Kommunikation - (Kommunikation)
Es ist hilfreich das Medikament mitsamt der Dosierung laut zu kommunizieren, so k├Ânnen fehlerhafte Dosierungen oft im Vorfeld erkannt werden.
 Hauptkategorien
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Aufgabe ⁄ Maßnahmen
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Kommunikation
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Ausbildung
Alle Kategorien
Habe Zweifel und ├╝berpr├╝fe genau (Double check, nie etwas annehmen) · Verwende Merkhilfen und schlage nach · Lenke Deine Aufmerksamkeit bewusst · Kommuniziere sicher und effektiv - sag was Dich bewegt · Achte auf gute Teamarbeit - andere unterst├╝tzen und sich koordinieren · Leitlinien, Prozeduren und Vereinbarungen · Leitlinien, Prozeduren und Vereinbarungen · verbale Kommunikation · verbale Kommunikation · Verf├╝gbarkeit von Ausbildung / Training ·