pasis - Patientensicherheits- und Informationssystem

Ereignisbericht lesen

Falsche Naropin Konzentration fÃ¼r RegionalanÃ¤sthesie bei einem Kind.				Riskoeinschätzung

Bedeutung ⁄ Schweregrad	gefährlich ⁄ kritisch / negatives Beispiel	Häufigkeit	mehrmals pro Jahr	Riskiko / Schwere: 0 ∼ Häufigkeit: 0
Rolle im Ereignis	Arzt / Ärztin / aktiv	Berufserfahrung	keine Angabe

Patientenzustand	Kind zur Versorgung einer ExtremitÃ¤tenfraktur
Wichtige Begleitumstände
Fallbeschreibung (Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)	Bei der Vorbereitung zur RegionalanÃ¤sthesie wurde durch den Arzt ohne RÃ¼cksprache mit dem Oberarzt Naropin 7,5% aufgezogen. Der Plexus wurde ultraschallgezielt durch den Oberarzt gestochen. Aufgrund schwieriger Stechbedingungen wurden mehr als 10ml Naropin 7,5% verabreicht, und somit die Maximaldosis weit Ã¼berschritten. Das Kind wurde nach dem Eingriff Ã¼ber Nacht im Aufwachraum EKG Ã¼berwacht. Es traten weder neurologische noch kardiovaskulÃ¤re Komplikationen auf und das Kind wurde auf die Normalstation entlassen.			Schlagwörter
				RegionalanÃ¤sthesie peripher KinderanÃ¤sthesie OP Einleitung Ãœber- Unterdosierung Informationsfluss
Was war besonders gut (hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)	Das Kind war unter EKG Ãœberwachung. Eventuell auftretende RhytmusstÃ¶rungen hÃ¤tten rasch detektiert werden kÃ¶nnen. Die Fehldosierung wurde erkannt und das Kind wurde daher postoperativ lÃ¤nger im Aufwachraum Ã¼berwacht.
Was war besonders ungünstig (hat die Situation noch schlimmer gemacht)	Fehlende Erfahrung des Arztes in der RegionalanÃ¤sthesie bei Kindern. Name und Dosis des Medikamentes hÃ¤tte vor dem Aufziehen und nochmals vor dem Stechen besprochen werden sollen. Die Mutter des Kindes war beim Stechen anwesend, dadurch eventuell gehemmte Kommunikation unter den Teammitgliedern.
Eigener Ratschlag	GewÃ¼nschte Konzentration und Indikation immer ÃœberprÃ¼fen und RÃ¼cksprechen. Konzentration des aufgezogenen LokalanÃ¤sthetikums sollte vor dem Stechen allen Beteiligten bekannt sein (Kurzes "Time out") Hinweiszettel mit kurzer Info zur Dosierung und Indikation der verwendeten LokalanÃ¤sthetika- Konzentrationen auf die SchranktÃ¼r des Lagerungs-Schrankes im Schockraum, um Fehldosierung zu vermeiden.

Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten


PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert nur beschriebene Felder werden angezeigt
CRM Konzept Habe Zweifel und Ã¼berprÃ¼fe genau (Double check, nie etwas annehmen)	Es ist sinnvoll, sich vor einer MaÃŸnahme bzw. vor der Gabe eines Medikamentes rÃ¼ckzuversichern, dass es sich um das gewÃ¼nschte Medikament und um die richtige Dosis handelt.
CRM Konzept Verwende Merkhilfen und schlage nach	Gerade bei Kindern ist es schwierig ,alle Dosierungen parat zu haben. Die Verwendung von Checklisten mit den verschiedenen Dosierungen kann sehr hilfreich sein.
CRM Konzept Kommuniziere sicher und effektiv - sag was Dich bewegt	Die Ãœberdosierung wurde kommuniziert ,dadurch konnten notwendige ÃœberwachungsmaÃŸnahmen rechtzeitig organisiert werden. Eine durchgÃ¤ngige Ãœberwachung wurde dadurch gewÃ¤hrleistet.
beitragender Faktor Leitlinien, Prozeduren und Vereinbarungen - (Aufgabe ⁄ Maßnahmen)	Die konsequente Anwendung der 5 R Regel kann dazu beitragen, Medikamentenfehldosierungen zu verhindern und damit zu einer erhÃ¶hten Patientensicherheit fÃ¼hren.
beitragender Faktor verbale Kommunikation - (Kommunikation)	Es ist hilfreich das Medikament mitsamt der Dosierung laut zu kommunizieren, so kÃ¶nnen fehlerhafte Dosierungen oft im Vorfeld erkannt werden.

Hauptkategorien · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Aufgabe ⁄ Maßnahmen · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Kommunikation · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Ausbildung Alle Kategorien Habe Zweifel und Ã¼berprÃ¼fe genau (Double check, nie etwas annehmen) · Verwende Merkhilfen und schlage nach · Lenke Deine Aufmerksamkeit bewusst · Kommuniziere sicher und effektiv - sag was Dich bewegt · Achte auf gute Teamarbeit - andere unterstÃ¼tzen und sich koordinieren · Leitlinien, Prozeduren und Vereinbarungen · Leitlinien, Prozeduren und Vereinbarungen · verbale Kommunikation · verbale Kommunikation · VerfÃ¼gbarkeit von Ausbildung / Training ·