Ereignisbericht lesen

    



 Frisch operierte Patienten in schmutzigen Betten.Riskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradpotentiell gefährlich / keine AngabeHäufigkeitfast täglich
Riskiko / Schwere: 4  ∼   Häufigkeit: 4
Rolle im EreignisPflegekraft / passivBerufserfahrungmehr als 5 Jahre
PatientenzustandPatient kommt frisch operiert aus dem OP
Wichtige Begleitumstände
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Seit längerer Zeit werden die Betten nicht mehr frisch bezogen, nachdem der Patient an der OP-Schleuse übergeben wurde. Dies hat zur Folge, dass die frisch operierten Patienten in benutzte, teilweise verunreinigte Betten (Spuren von Blut, Stuhl, abgeschilferte Hautschuppen, Haare usw.) gelegt werden müssen. Dies ist aus hygienischen Gründen nicht hinnehmbar und stellt eine potentielle Gefahr hinsichtlich nosokomialer Wundinfektionen dar. Schlagwörter
OP
Einleitung
Infektionen und Hygiene
Reinigung von Betten etc.
Betten
Personalmangel
Personalverteilung
Koordination
Leitlinien / SOPs
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)
Eigener Ratschlag Die Patientenbetten müssen nach Übergabe des Patienten an die OP-Schleus von der jeweiligen Station frisch bezogen werden.
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
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 Hauptkategorien
 · 2 Analyseeinheiten aus der Kategorie: Organisation
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Aufgabe ⁄ Maßnahmen
 · 3 Analyseeinheiten aus der Kategorie: Arbeitsumgebung
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Team und soziale Faktoren
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 Maßnahmen zum Fallbericht
Maßnahme No. Diese Maßnahme ist nicht zum Lesen freigegeben.