Ereignisbericht lesen

    



 Neue,gleichfarbige Kennzeichenaufkleber für Sufentanil und RemifentanilRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradpotentiell gefährlich / negatives BeispielHäufigkeitfast täglich
Riskiko / Schwere: 4  ∼   Häufigkeit: 3
Rolle im EreignisArzt / Ärztin / aktivBerufserfahrungkeine Angabe
Patientenzustand
Wichtige BegleitumständeNeue Kennzeichenaufkleber für Spritzen. Die neuen Aufkleber für die Opiate Sufentanil und Remifentanil mit einer völlig unterschiedlichen Dosierung und Halbwertszeit haben im OP die gleiche Farbe und die gleichen Buchstaben, hier kann es schnell durch eine Verwechslung zu falschen Dosierungen kommen.
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Im Rahmen der Narkosen im Tagesprogramm wird das Opiat entsprechend der geplanten Operationen und den Patienten angepasst gewechselt (Sufentanil und Remifentanil). Durch eine kleine Unachtsamkeit hatte ich schon eine falsche Dosierung für Sufentanil angesagt, da ich bei dem blauen Aufkleber keinen Unterschied zum zuvor verwendeten Remifentanil und die Schrift aus dem Blickwinkel nicht erkennen konnte. Erst beim Einstellen des Perfusors fiel auf, dass ein anderes Opiat in der Perfusorspritze ist.Schlagwörter
Allgemeinanästhesie
OP
Medikamentenverwechslung (Dosis, Applikation)
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

Eigener Ratschlag Eindeutige Farbkodierung für jedes Medikament und nicht für eine Medikamentengruppe