Ereignisbericht lesen |
Grundkonfiguration des Monitors erhöht Wahrscheinlichkeit einer fehlenden Blutdrucküberwachung | Riskoeinschätzung | |||
Bedeutung ⁄ Schweregrad | gefährlich ⁄ kritisch / keine Angabe | Häufigkeit | jede Woche |
Riskiko / Schwere: 4 ∼
Häufigkeit: 4 |
Rolle im Ereignis | Arzt / Ärztin / keine Angabe | Berufserfahrung | mehr als 5 Jahre | |
Patientenzustand | ASA-I-Patient, völlig problemlos | |||
Wichtige Begleitumstände | In der Grundkonfiguration des Monitors steht das Ãœberwachungsintervall auf 30 Minuten | |||
Fallbeschreibung (Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise) | Patient wird am OP-Morgen an den Monitor anschlossen. Blutdruckmessung wird vor Narkoseeinleitung gestartet. Völlig RR-stabiler Narkoseverlauf über 30 Minuten nach der Einleitung (RR kontinuierlich normoton). Nach etwa 30 Minuten wird entdeckt, dass die Umstellung auf das übliche 5-Minuten-Intervall vergessen wurde. | Schlagwörter | ||
Anästhesie Einleitung Monitoring |
Was war besonders gut (hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?) |
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Was war besonders ungünstig (hat die Situation noch schlimmer gemacht) |
Grundkonfiguration des Monitors: Basiseinestellung Ãœberwachungsintervall steht bei jedem neuen Hochfahren des Monitors auf 30 Minuten | |||
Eigener Ratschlag | ||||
Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten | ||
Leider sind in der Medizin viele Geräte immer noch so programmiert, dass man eben dran denken muss, irgendwas zu verstellen. Dieses drank denken (oder eben nicht dran denken) wird im Fachjargon 'prospective memory' genannt, das Vergessen von etwas, das man sich vorgenommen hat (wer hat nicht schon mal vergessen, die Haustür abzuschließen oder hat sich nach der Abfahrt in den Urlaub gefragt, ob er das Bügeleisen/ den Herd auch wirklich ausgeschaltet hat). In der Medizin müssen wir uns viele Dinge merken und werden ständig bei der Ausführung von Tätigkeiten unterbrochen. Deshalb wäre es wünschenswert, wenn Geräte mit einem Fokus auf Sicherheit programmiert wären. Wäre der Monitor standardmäßig auf 5-minütliche Messung programmiert, könnte man ihn immer noch auf 30 Minuten stellen, wenn eine so engmaschige Überwachung nicht nötig ist, man hätte aber die Sicherheit, dass der Patient adäquat überwacht ist, egal ob man dran denkt, das Intervall zu ändern oder nicht. | ||
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Maßnahmen zum Fallbericht | |
Maßnahme No. | Diese Maßnahme ist nicht zum Lesen freigegeben. |