Ereignisbericht lesen

    



 Dokumentation von der Einnahme der BedarfsmedikationRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradgefährlich ⁄ kritisch / negatives BeispielHäufigkeitmehrmals pro Jahr
Riskiko / Schwere: 4  ∼   Häufigkeit: 3
Rolle im EreignisArzt / Ärztin / keine AngabeBerufserfahrungmehr als 5 Jahre
PatientenzustandPatient mit neurologischer Erkrankung und psychiatrischen Begleitsymptomen.
Wichtige Begleitumstände
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Der Patient erhielt im Rahmen der stationären Behandlung Lorazepam als Bedarfsmedikation, bei Unruhezuständen, verordnet. Im Rahmen der geplanten Entlassung wird zufällig bemerkt, dass die Bedarfsmedikation über einen längeren Zeitraum maximal ausgeschöpft wurde. Bei Nachprüfung der Dokumentation im Dokumentationssystem zeigen sich jedoch lediglich Angaben von maximal 1 mg pro Tag. Es wird daraufhin mit dem Patienten und dessen Partner noch einmal Kontakt aufgenommen und die vereinbarte Entlassung für den Folgetag storniert. Ziel ist das Ausschleichen des Benzodiazepins vor der Entlassung. Schlagwörter
Neurologie
Normalstation
Ãœber- Unterdosierung
Nebenwirkungen
Dokumentation
Computer
Spezielle Befunde, Patientenunterlagen
Alarmierung
Informationsfluss
Zuständigkeit
Leitlinien / SOPs
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

 Aufmerksamkeit der Diensthabenden (Arzt und Pflege)
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

 Fehlende Dokumentation der regelmäßigen und längerfristigen Einnahme der Bedarfsmedikation.
Eigener Ratschlag 1. Verbindliche Dokumentation über verabreichte Bedarfsmedikationen 2. Rückmeldung über regelmässigen Bedarfsmedikationsgebrauch, insbesondere bei Medikationen mit Abhängigkeitspotenzial.
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
Patient erhält über einen längeren Zeitraum die Höchstgrenze eines Bedarfsmedikamentes. Dies wird am Tag vor der Entlassung festgestellt, daraufhin verlängert sich der Klinikaufenthalt des Patienten.
In diesem Fall war aus der Dokumentation nicht eindeutig erkennbar wie oft dies Bedarfsmedikation verabreicht und ausgeschöpft wurde.
Wie auch vom Melder vorgeschlagen kann eine übersichtliche Dokumentation und eine Kommunikation über die Häufigkeit der Medikamentengabe helfen, Situationen dieser Art frühzeitig zu erkennen.

 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
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 Hauptkategorien
 · 2 Analyseeinheiten aus der Kategorie: Patient
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Aufgabe ⁄ Maßnahmen
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Kommunikation
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 Maßnahmen zum Fallbericht
Maßnahme No. Diese Maßnahme ist nicht zum Lesen freigegeben.