Ereignisbericht lesen |
Sättigungsabfall bei Kind im Aufwachraum bei liegender Larynxmaske | Riskoeinschätzung | |||
Bedeutung ⁄ Schweregrad | keine Angabe / negatives Beispiel | Häufigkeit | nur dieses mal |
Riskiko / Schwere: 0 ∼
Häufigkeit: 0 |
Rolle im Ereignis | Pflegekraft / aktiv | Berufserfahrung | keine Angabe | |
Patientenzustand | Kleinkind zur planmäßigen Adenotomie, infektfrei | |||
Wichtige Begleitumstände | ||||
Fallbeschreibung (Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise) | Kind wird mit liegender, entblockter LM tief schlafend (ohne Eigenreflexe) vom Anästhesisten in den Aufwachraum gebracht, erste Sättigung unter 85%. Der Anästhesist entfernt die LM, daraufhin weiterer Sättigungsabfall bis knapp 65% und Stridor - erfahrener Arzt wird geholt, auf Beatmung mit mit Ambubeutel rasche Erholung, im weiteren Verlauf stabil. | Schlagwörter | ||
Kinderanästhesie Aufwachraum respiratorische Insuffizienz Koordination Leitlinien / SOPs |
Was war besonders gut (hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?) |
rasche Reaktion des Pflegepersonals | ||
Was war besonders ungünstig (hat die Situation noch schlimmer gemacht) |
Kind noch zu tief schlafend, Eingriff im Kopfbereich + entblockte LM | |||
Eigener Ratschlag | Bei Kopf-Eingriffen im OP abwarten, bis das Kind Schutzreflexe hat!! | |||
Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten | ||
PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert nur beschriebene Felder werden angezeigt | ||
Hauptkategorien· 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: PatientAlle Kategorien Habe Zweifel und überprüfe genau (Double check, nie etwas annehmen) · Lenke Deine Aufmerksamkeit bewusst · Re-evaluiere die Situation immer wieder (wende das 10-Sekunden-für-10-Minuten-Prinzip an) · klinischer Zustand, Bedingungen · |
Maßnahmen zum Fallbericht |