Ereignisbericht lesen |
Larynxmaske | Riskoeinschätzung | |||
Bedeutung ⁄ Schweregrad | potentiell gefährlich / negatives Beispiel | Häufigkeit | mehrmals pro Jahr |
Riskiko / Schwere: 4 ∼
Häufigkeit: 3 |
Rolle im Ereignis | Arzt / Ärztin / keine Angabe | Berufserfahrung | mehr als 5 Jahre | |
Patientenzustand | Adipös | |||
Wichtige Begleitumstände | Wahleingriff | |||
Fallbeschreibung (Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise) | Larynxmaske problemlos platziert, Patient gut zu beatmen. Plötzlich Beatmung schlechter (Drucklimit erreicht, Zugvolumen niedrig). Gabe von Mivacron. Beatmung wieder gut. Anästhesist telefoniert wegen Bestellung von nächstem Patient. Alarm von Narkosegerät (keine Ventilation, SaO2 fällt). Intubation (unerwartet schwierig). Viel Narkose, RR-Abfall. | Schlagwörter | ||
Krankenhaus OP intraoperativ Beatmung schwieriger Atemweg Koordination Zuständigkeit |
Was war besonders gut (hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?) |
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Was war besonders ungünstig (hat die Situation noch schlimmer gemacht) |
Larynxmaske bei Adipositas? Telefonieren während Narkose? | |||
Eigener Ratschlag | ||||
Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten | ||
PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert nur beschriebene Felder werden angezeigt | ||
CRM Konzept Beachte und verwende alle vorhandenen Informationen |
Bei adipösen Patienten kann es immer zu erschwerten Intubationsbedingungen kommen. | |
CRM Konzept Lenke Deine Aufmerksamkeit bewusst |
Der Anästhesist telefonierte um den nächsten Patienten zu bestellen. Dadurch galt seine ganze Aufmerksamkeit nicht mehr dem Patienten. Es liegt in der Natur des Menschen, dass er nicht mehrere Dinge gleichzeitig tun kann. | |
beitragender Faktor klinischer Zustand, Bedingungen - (Patient) |
Der Patient kam zu einem Wahleingriff in die Klinik. Patient ist adipös. | |
beitragender Faktor Prioritäten, Fokus, strategische Ausrichtung - (Organisation) |
Die ersten Beatmungsprobleme konnten durch relaxieren des Patienten behoben werden. Als es zu erneuten Beatmungsproblemen mit der Larynxmaske kam, wurde auf eine Intubationsnarkose gewechselt. | |
Hauptkategorien· 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: PatientAlle Kategorien Kenne Deine Arbeitsumgebung (Technik und Organisation) · Beachte und verwende alle vorhandenen Informationen · Lenke Deine Aufmerksamkeit bewusst · Re-evaluiere die Situation immer wieder (wende das 10-Sekunden-für-10-Minuten-Prinzip an) · Kommuniziere sicher und effektiv - sag was Dich bewegt · klinischer Zustand, Bedingungen · klinischer Zustand, Bedingungen · Prioritäten, Fokus, strategische Ausrichtung · Prioritäten, Fokus, strategische Ausrichtung · Extern bedingte / importierte Risiken · Bedienbarkeit, Brauchbarkeit · |