Ereignisbericht lesen

    



 LarynxmaskeRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradpotentiell gefährlich / negatives BeispielHäufigkeitmehrmals pro Jahr
Riskiko / Schwere: 4  ∼   Häufigkeit: 3
Rolle im EreignisArzt / Ärztin / keine AngabeBerufserfahrungmehr als 5 Jahre
PatientenzustandAdipös
Wichtige BegleitumständeWahleingriff
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Larynxmaske problemlos platziert, Patient gut zu beatmen. Plötzlich Beatmung schlechter (Drucklimit erreicht, Zugvolumen niedrig). Gabe von Mivacron. Beatmung wieder gut. Anästhesist telefoniert wegen Bestellung von nächstem Patient. Alarm von Narkosegerät (keine Ventilation, SaO2 fällt). Intubation (unerwartet schwierig). Viel Narkose, RR-Abfall. Schlagwörter
Krankenhaus
OP
intraoperativ
Beatmung
schwieriger Atemweg
Koordination
Zuständigkeit
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

Larynxmaske bei Adipositas? Telefonieren während Narkose?
Eigener Ratschlag
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
nur beschriebene Felder werden angezeigt

CRM Konzept
Beachte und verwende alle vorhandenen Informationen
Bei adipösen Patienten kann es immer zu erschwerten Intubationsbedingungen kommen.

CRM Konzept
Lenke Deine Aufmerksamkeit bewusst
Der Anästhesist telefonierte um den nächsten Patienten zu bestellen. Dadurch galt seine ganze Aufmerksamkeit nicht mehr dem Patienten. Es liegt in der Natur des Menschen, dass er nicht mehrere Dinge gleichzeitig tun kann.

beitragender Faktor
klinischer Zustand, Bedingungen - (Patient)
Der Patient kam zu einem Wahleingriff in die Klinik. Patient ist adipös.

beitragender Faktor
Prioritäten, Fokus, strategische Ausrichtung - (Organisation)
Die ersten Beatmungsprobleme konnten durch relaxieren des Patienten behoben werden. Als es zu erneuten Beatmungsproblemen mit der Larynxmaske kam, wurde auf eine Intubationsnarkose gewechselt.
 Hauptkategorien
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Patient
 · 2 Analyseeinheiten aus der Kategorie: Organisation
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Ausrüstung ⁄ Geräte ⁄ Material
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Kenne Deine Arbeitsumgebung (Technik und Organisation) · Beachte und verwende alle vorhandenen Informationen · Lenke Deine Aufmerksamkeit bewusst · Re-evaluiere die Situation immer wieder (wende das 10-Sekunden-für-10-Minuten-Prinzip an) · Kommuniziere sicher und effektiv - sag was Dich bewegt · klinischer Zustand, Bedingungen · klinischer Zustand, Bedingungen · Prioritäten, Fokus, strategische Ausrichtung · Prioritäten, Fokus, strategische Ausrichtung · Extern bedingte / importierte Risiken · Bedienbarkeit, Brauchbarkeit ·