Ereignisbericht lesen

    



 Diskonnektion von allen Ãœberwachungskabeln und Tubus bei Bauchlagerung Riskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradgefährlich ⁄ kritisch / keine AngabeHäufigkeitnur dieses mal
Riskiko / Schwere: 5  ∼   Häufigkeit: 2
Rolle im EreignisArzt / Ärztin / keine AngabeBerufserfahrungkeine Angabe
PatientenzustandPatient mit Hypertonus und Herzinsuffizienz
Wichtige BegleitumständeWechsel von Rücken- in Bauchlage zur Op gestaltet sich schwierig und ist dadurch verlängert. Anästhesist folgt wechselnden Anordnungen des Chirurgen und bemerkt dadurch nicht, dass der Patient inzwischen zyanotisch ist
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Wechsel von Rücken- in Bauchlage zur Op gestaltet sich schwierig und ist dadurch verlängert. Anästhesist folgt wechselnden Anordnungen des Chirurgen und bemerkt dadurch nicht, dass der Patient inzwischen zyanotisch istSchlagwörter
Anästhesie
OP
Lagerung
Monitoring
Alarmierung
Aus- und Weiterbildung
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

 Rasches Erkennen der Situation durch zweiten hinzukommenden Anästhesisten
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

 Hektik im Saal durch die erschwerte Lagerung und Unerfahrenheit des ersten Anästhesisten
Eigener Ratschlag
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
Hier gilt im Prinzip das gleiche wie für das Umlagern von Patienten nach OP. Auch hier kommt es immer wieder zu Diskonnektionen von Tubus, Drainage, ZVKs... Auch hier handelt es sich um eine sehr kompelxe Tätigkeit, bei der auf viele Dinge geachtet werden muss. Wir empfehlen für solche Situationen eine Art stop procedure, in der noch mal alles überprüft wird und nach Zustimmung aller der Patient bewegt wird. Hilfreich wäre vermutlich auch eine klare Aufgabenverteilung, so dass der Anästhesist sich wirklich nur um den Kopf und den Tubus kümmern muss.
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
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 Hauptkategorien
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Patient
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Organisation
 · 2 Analyseeinheiten aus der Kategorie: Aufgabe ⁄ Maßnahmen
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Person ⁄ Individuum
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Team und soziale Faktoren
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Ausbildung
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 Maßnahmen zum Fallbericht
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