Ereignisbericht lesen |
Ringer-Spüllösung mit Ampuwa verwechselt | Riskoeinschätzung | |||
Bedeutung ⁄ Schweregrad | potentiell gefährlich / keine Angabe | Häufigkeit | nur dieses mal |
Riskiko / Schwere: 5 ∼
Häufigkeit: 1 |
Rolle im Ereignis | Pflegekraft / passiv | Berufserfahrung | keine Angabe | |
Patientenzustand | ||||
Wichtige Begleitumstände | Flaschen sind farblich fast nicht zu unterscheiden | |||
Fallbeschreibung (Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise) | Es wurde Ringerlösung mit Ampuwa im Apothekerschrank verwechselt. Beide sind mit blauem Deckel und blauer Schrift versehen. Ampuwa wurde fälschlicherweise in Schrank einsortiert, wanderte von hier dann in die OPs und wurde fälschlicherweise zur Spülung bei verschiedenen OPs verwendet. Anruf bei Apotheke um sicherzustellen ob das den Patienten schädigt. | Schlagwörter | ||
Allgemeinanästhesie intraoperativ Medikamentenverwechslung (Dosis, Applikation) Medikamente |
Was war besonders gut (hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?) |
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Was war besonders ungünstig (hat die Situation noch schlimmer gemacht) |
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Eigener Ratschlag | Wir haben die Ringer-Flaschen mit neuen eigenen Klebern versehen (leuchtrot, s. Anhang), um die Flaschen besser zu unterscheiden. Die Instrumentierenden müssen sich jetzt alle Flüssigkeiten zeigen lassen und sich von der Richtigkeit überzeugen (> Arbeitsanweisung) | |||
Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten | ||
PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert nur beschriebene Felder werden angezeigt | ||
Hauptkategorien· 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: OrganisationAlle Kategorien Habe Zweifel und überprüfe genau (Double check, nie etwas annehmen) · Lenke Deine Aufmerksamkeit bewusst · Mobilisiere alle verfügbaren Ressourcen (Personen und Technik) · Sicherheitskultur · Entscheidungshilfen · geschriebene Kommunikation · Arbeitsplatzgestaltung · Positionierung, Aufbewahrung · |
Maßnahmen zum Fallbericht | |
Maßnahme No. | Diese Maßnahme ist nicht zum Lesen freigegeben. |
Maßnahme No. | Diese Maßnahme ist nicht zum Lesen freigegeben. |