Ereignisbericht lesen

    



 OpiatfehldosierungRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradgefährlich ⁄ kritisch / keine AngabeHäufigkeitweniger als ein mal pro Jahr
Riskiko / Schwere: 4  ∼   Häufigkeit: 1
Rolle im EreignisPflegekraft / passivBerufserfahrungkeine Angabe
PatientenzustandPatient mit vorbekannter Epilepsie, die aber stabil eingestellt ist. Ohne Vorereingis in den letzten Monaten.
Wichtige BegleitumständePatient ist psychisch labil und schwer einzusch√§tzen.
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Der Patient wird schl√§frig, desorientiert und kaum erweckbar, aber kreislaufstabil vorgefunden. Bis kurz zuvor war er wohlauf und ohne Beschwerden. Am Morgen wurden wie √ľblich die bereits einige Tage unver√§nderten Medikamente eingenommen. Nach Verlegung auf die IMC unter dem Verdacht eines stattgehabten Krampfanfalls ist er zun√§chst weiterhin schl√§frig und desorientiert. Bei der k√∂rperlichen Untersuchung fallen stecknadelgro√üe Pupillen und eine Bradypnoe auf. Nach Naloxongabe rasches Erwachen und Normalisierung der Atmung. Allerdings auch starke Schmerzen im OP-Gebiet, die dann wiederum weiterer Intervention bed√ľrfen. Die schnelle Besserung der Somnolenz und der Atmung nach Naloxon bei bestehendem prinzipiellen Schmerzmittelbedarf wegen starker Schmerzen sprechen f√ľr eine unabsichtliche Fehldosierung der n√∂tigen Schmerztherapie.Schlagwörter
Krankenhaus
Normalstation
Medikamente / Substanzen / Infusionen
√úber- Unterdosierung
Medikamentenverwechslung (Dosis, Applikation)
Kopf
Vigilanzminderung/Bewußtlosigkeit
Leitlinien / SOPs
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

Patient wurde bald aufgefunden und rasch zur √úberwachung verlegt. Die k√∂rperliche Untersuchung wurde sehr gewissenhaft durchgef√ľhrt.
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

Eigener Ratschlag Doppelte Kontrolle Schmerzmedikamente vor Ausgaben an Patienten. Eventuell separates Behältnis benutzen, um den Überblick besser zu haben.
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
Jeder Patient ben√∂tigt eine andere Menge an Schmerzmitteln um schmerzfrei zu werden. Deshalb mu√ü die ben√∂tigte Opiatdosis eines Patienten individuell ermittelt werden. Um den genauen Schmermittelbedarf zu ermitteln ist die Schmerzerfassung sehr hilfreich. Es gibt verschiedene Methoden der Schmerzerfassung ( z.B. NRS, VRS oder VAS). Durch eine regelm√§√üige Schmerzerfassung kann der optimale Medikamentenbedarf des Patienten ermittelt werden. Die Schmerzerfassung soll innerhalb der ersten 24 Stunden engmaschig erfolgen, sp√§ter mindestens alle 8 Stunden sowie vor und nach der Schmerzmitteleinnahme. Die Schmerzerfassung sollte regelm√§√üig durchgef√ľhrt und dokumentiert werden. Mit dieser Ma√ünahme k√∂nnen √úber- oder Unterdosierungen festgestellt werden.
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
nur beschriebene Felder werden angezeigt

beitragender Faktor
klinischer Zustand, Bedingungen - (Patient)
Der Patient mit einer vorbestehenden Epilepsie wird schläfrig, desorientiert und schlecht erweckbar vorgefunden. Er hat postoperativ seit mehreren Tagen die gleiche Medikation erhalten.

beitragender Faktor
Priorit√§ten, Fokus, strategische Ausrichtung - (Organisation)
Nach der Verlegung auf die IMC wurde der Patient eingehend untersucht. Hierbei fielen enge Pupillen und eine Bradypnoe auf.
 Hauptkategorien
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Patient
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Organisation
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Beachte und verwende alle vorhandenen Informationen · klinischer Zustand, Bedingungen · klinischer Zustand, Bedingungen · Priorit√§ten, Fokus, strategische Ausrichtung · Priorit√§ten, Fokus, strategische Ausrichtung · 
 Maßnahmen zum Fallbericht