| Ereignisbericht lesen |
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 Warmtouch without warming | Riskoeinschätzung | |||
| Bedeutung ⁄ Schweregrad | potentiell gefährlich / negatives Beispiel | Häufigkeit | weniger als ein mal pro Jahr | 
Riskiko / Schwere: 4 ∼
Häufigkeit: 2 |
| Rolle im Ereignis | Arzt / Ärztin / keine Angabe | Berufserfahrung | weniger als 5 Jahre | |
| Patientenzustand | Jung und gesund | |||
| Wichtige Begleitumstände | Elektive OP | |||
| Fallbeschreibung (Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise) | Anästhesist löst Kollegen während laufender Narkose ab. Blick über Patient und Monitor zeigt stabile Narkose. Kurz darauf Relaxantienrepetition nötig. Anästhesist faßt unter Tücher, greift entlang der Infusionsleitung unter Warmtouch-Decke und stellt fest, daß kalte Luft aus der Decke strömt. Haut des Patienten ist eiskalt. Ein Blick auf das Gebläse zeigt eine aktuelle Temperatur von 24° C. Das Gebläse läuft im reinen Gebläsebetrieb ohne Heizung. | Schlagwörter | ||
| Allgemeinanästhesie intraoperativ Wärmedecken Geräteeinweisung Zuständigkeit |
Was war besonders gut (hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?) |
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| Was war besonders ungünstig (hat die Situation noch schlimmer gemacht) |
Das Gerät ist französisch beschriftet. | |||
| Eigener Ratschlag | Warmtouch seltener benutzen (bekommt heute fast jeder). Sich dafür aber auch die Mühe machen, es richtig einzustellen. | |||
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten | ||
| Zum Wärmeerhalt werden nicht nur warme Tücher, sondern auch Geräte eingesetzt, welche sowohl die Möglichkeit des Wärmeerhalt als auch die der Kühlung bieten. In diesem Fall war das Gerät auf Kühlung eingestellt, obwohl es wärmen sollte. Dies kann mehrere beitragende Faktoren haben. Ein begünstigender Faktor kann die Tatsache sein, dass das Gerät in einer Fremdsprache beschriftet ist, die nicht jeder Mitarbeiter beherrscht. Um diese Fehlerquelle auszuschließen, sollten nur Geräte mit deutscher Beschriftung eingesetzt werden. Desweiteren besteht die Möglichkeit, dass das Gerät nach einer kurzen Unterbrechung der Therapie (Pause) nicht mehr in seine vorherigen Einstellungen geht, sondern in ein Startmenü. Diese Fehlerquelle kann durch regelmäßige Schulungen reduziert werden. Die falsche Einstellung konnte bemekt werden, da zur Medikamentenapplikation unter die Wärmedecke gefasst werde musste. Es wurde ein kalter Luftstrom bemerkt. Während der Narkose werden regelmäßig Vitalparameter, Beatmungsparameter und Perfusoren überblickt. Eine regelmäßige Überprüfung aller Geräte, die am Patienten zum Einsatz kommen, kann helfen Fehler zu reduzieren. | ||
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedertnur beschriebene Felder werden angezeigt | ||
Kenne Deine Arbeitsumgebung (Technik und Organisation) |
Das Gerät zur Wärmeerhaltung ist in einer Fremdsprache beschriftet. Dies begünstigt die Fehlerentstehung, da nicht jeder Mitarbeiter die Fremdsprache spricht. Der Einsatz von Geräten ist sowohl Segen als auch Fluch. In diesem Fall hat das Gerät zum Wärmeerhalt auch die Funktion der Kühlung. In diesem Fall war das Gerät auf Kühlung eingestellt. | |
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