Ereignisbericht lesen

    



 Warmtouch without warmingRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradpotentiell gefährlich / negatives BeispielHäufigkeitweniger als ein mal pro Jahr
Riskiko / Schwere: 4  ∼   Häufigkeit: 2
Rolle im EreignisArzt / Ärztin / keine AngabeBerufserfahrungweniger als 5 Jahre
PatientenzustandJung und gesund
Wichtige BegleitumständeElektive OP
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

An√§sthesist l√∂st Kollegen w√§hrend laufender Narkose ab. Blick √ľber Patient und Monitor zeigt stabile Narkose. Kurz darauf Relaxantienrepetition n√∂tig. An√§sthesist fa√üt unter T√ľcher, greift entlang der Infusionsleitung unter Warmtouch-Decke und stellt fest, da√ü kalte Luft aus der Decke str√∂mt. Haut des Patienten ist eiskalt. Ein Blick auf das Gebl√§se zeigt eine aktuelle Temperatur von 24¬į C. Das Gebl√§se l√§uft im reinen Gebl√§sebetrieb ohne Heizung. Schlagwörter
Allgemeinanästhesie
intraoperativ
Wärmedecken
Geräteeinweisung
Zuständigkeit
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

Das Gerät ist französisch beschriftet.
Eigener Ratschlag Warmtouch seltener benutzen (bekommt heute fast jeder). Sich daf√ľr aber auch die M√ľhe machen, es richtig einzustellen.
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
Zum W√§rmeerhalt werden nicht nur warme T√ľcher, sondern auch Ger√§te eingesetzt, welche sowohl die M√∂glichkeit des W√§rmeerhalt als auch die der K√ľhlung bieten. In diesem Fall war das Ger√§t auf K√ľhlung eingestellt, obwohl es w√§rmen sollte. Dies kann mehrere beitragende Faktoren haben. Ein beg√ľnstigender Faktor kann die Tatsache sein, dass das Ger√§t in einer Fremdsprache beschriftet ist, die nicht jeder Mitarbeiter beherrscht. Um diese Fehlerquelle auszuschlie√üen, sollten nur Ger√§te mit deutscher Beschriftung eingesetzt werden. Desweiteren besteht die M√∂glichkeit, dass das Ger√§t nach einer kurzen Unterbrechung der Therapie (Pause) nicht mehr in seine vorherigen Einstellungen geht, sondern in ein Startmen√ľ. Diese Fehlerquelle kann durch regelm√§√üige Schulungen reduziert werden.
Die falsche Einstellung konnte bemekt werden, da zur Medikamentenapplikation unter die W√§rmedecke gefasst werde musste. Es wurde ein kalter Luftstrom bemerkt. W√§hrend der Narkose werden regelm√§√üig Vitalparameter, Beatmungsparameter und Perfusoren √ľberblickt. Eine regelm√§√üige √úberpr√ľfung aller Ger√§te, die am Patienten zum Einsatz kommen, kann helfen Fehler zu reduzieren.
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
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CRM Konzept
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Das Ger√§t zur W√§rmeerhaltung ist in einer Fremdsprache beschriftet. Dies beg√ľnstigt die Fehlerentstehung, da nicht jeder Mitarbeiter die Fremdsprache spricht. Der Einsatz von Ger√§ten ist sowohl Segen als auch Fluch. In diesem Fall hat das Ger√§t zum W√§rmeerhalt auch die Funktion der K√ľhlung. In diesem Fall war das Ger√§t auf K√ľhlung eingestellt.
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