| Ereignisbericht lesen |
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 Sturz aus Gitterbett | Riskoeinschätzung | |||
| Bedeutung ⁄ Schweregrad | potentiell gefährlich / negatives Beispiel | Häufigkeit | weniger als ein mal pro Jahr | 
Riskiko / Schwere: 5 ∼
Häufigkeit: 1 |
| Rolle im Ereignis | Pflegekraft / keine Angabe | Berufserfahrung | weniger als 5 Jahre | |
| Patientenzustand | Nach dem Sturz AZ gut, Patient unauffällig | |||
| Wichtige Begleitumstände | ||||
| Fallbeschreibung (Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise) | Kind war zur Überwachung auf Station, Säugling fällt aus nur halb geschlossenem Gitterbett, hat zuvor geschlafen, ein Elternteil war mit im Zimmer und hört den Aufprall des Säuglings, dieser landet nach Angaben der Mutter auf dem Bauch, weint lässt sich aber schnell beruhigen. Der Arzt wurde verständigt und schaute sich den Säugling an, konnte aber nichts auffälliges feststellen. | Schlagwörter | ||
| Pädiatrie Normalstation Sturz von OP-Tisch, Bett Patientenverletzung / Gefährdung Kopf Zuständigkeit Leitlinien / SOPs |
Was war besonders gut (hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?) |
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| Was war besonders ungünstig (hat die Situation noch schlimmer gemacht) |
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| Eigener Ratschlag | ||||
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten | ||
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedertnur beschriebene Felder werden angezeigt | ||
Antizipiere und plane voraus |
Kleinkinder sind sehr unberechenbar. Aus diesem Grund sollte man, bevor man vom Bett weggeht, die Gitter immer komplett hochstellen. Dieser Fall zeigt, daß auch die Angehörigen, die mit im Zimmer sind, hier genaue Instruktionen bekommen sollten. | |
Lenke Deine Aufmerksamkeit bewusst |
Der Säugling ist trotz Anwesenheit eines Elternteils aus dem Bett gefallen. Das bedeutet für das Pflegepersonal, man muß trotzdem regelmäßig der Aufsichtspflicht nachkommen, wie z.B. die Bettgitter kontrollieren etc. | |
mentale, psychische Faktoren - (Patient) |
Kleinkinder sind unberechenbar, deshalb muß man ganz bewußt vor dem Weggehen vom Bett die Bettgitter hochstellen. | |
Hauptkategorien· 2 Analyseeinheiten aus der Kategorie: PatientAlle Kategorien Kenne Deine Arbeitsumgebung (Technik und Organisation) · Antizipiere und plane voraus · Lenke Deine Aufmerksamkeit bewusst · Übernimm die Führungsrolle oder sei ein gutes Teammitglied mit Beharrlichkeit · klinischer Zustand, Bedingungen · mentale, psychische Faktoren · mentale, psychische Faktoren · Prioritäten, Fokus, strategische Ausrichtung · verbale Kommunikation · Arbeitsplatzgestaltung · | ||
 Maßnahmen zum Fallbericht |
