Ereignisbericht lesen

    



 Komplikation bei fehlendem √úberwachungsbettRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradgefährlich ⁄ kritisch / negatives BeispielHäufigkeitjede Woche
Riskiko / Schwere: 5  ∼   Häufigkeit: 4
Rolle im Ereigniskeine Angabe / passivBerufserfahrungmehr als 5 Jahre
Patientenzustand
Wichtige BegleitumständeMassives Crowding in der ZNA, ein internistischer Assistent, ein OA der ZNA. Haus voll belegt. Kein Platz auf den Intensivstationen. √úberwachungsstation aktuell als Covid-Aufnahmestation umfunktioniert. Es gibt keine regul√§ren Betten auf allen Stationen.
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Patient mit bekannter schwerer COPD bei rezidiv Carcinom, Radiatio und Chemotherapie wird wegen allgemeiner Schw√§che au√üerhalb der Regelarbeitszeit durch den Notarzt gebracht. Vorgealterter Patient in reduziertem AZ, ansprechbar, nur eingeschr√§nkt orientiert, keine Dyspnoe, kreislaufstabil, dokumentierte O2-S√§ttigung aber < 80%. R√∂ntgen-Thorax unauff√§llig. An dem Patienten waren mehrere Opiatpflaster (verordnet war bei letzter Entlassung nach COPD-Exazerbation nur eines) angebracht. Pupillen waren unauff√§llig. CT: kein pathologischer, die Situation erkl√§render Befund. Unter der Diagnose Mischbild aus Exsikkose und Opiat√ľberdosierung Entfernung der Pflaster und aufgrund der o.g. Situation und vermeintlich stabiler bzw. durch Entfernen der Pflaster erwartbar besserer Situation Aufnahme auf peripherer Station. Auf Station wurde der Patient im Verlauf hypoxisch und nicht ansprechbar vorgefunden und dann doch auf Intensiv √ľbernommen. Die n√§chsten station√§re Aufnahme erfolgte nach h√§uslichem Status epilepticus. R√ľckblickend k√∂nnte der oben genannten Auffindesituation ebenfalls ein unbemerkter Anfall vorausgegangen sein.Schlagwörter
Innere Medizin und Allgemeinmedizin
Notaufnahme
Krampfanfall
Vigilanzminderung/Bewußtlosigkeit
Alarmierung
Informationsfluss
Personalmangel
Personalverteilung
Patientenwechsel
Koordination
Zuständigkeit
Parallelnarkosen und -behandlung
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

Akut-Reaktion der Station
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

Bettensituation und geplantes situatives Vorgehen im Vorfeld nicht gekl√§rt, nur Verweis auf allgemeines Vorgehen. Kein "Worst-Case-Plan". ZNA-Team sieht sich bei Crowding auch noch mit massiven Bettenorganisationsproblemen konfrontiert. F√ľr √ľberwachungspflichtige Patienten stehen keine Betten zur Verf√ľgung. Kompromisse m√ľssen eingegangen werden, die manchmal nicht optimal sind. Dies belastet alle Beteiligten.
Eigener Ratschlag Bessere Verzahnung Bettenmanagement-ZNA mit Absprachen bzgl. des weiteren Vorgehens. Kooperation und Akzeptanz der geregelten Vorgaben/Ablaufschemata bei √úberbelegung statt Blockadehaltung der aufnehmenden Stationen. Gegenseitiges Verst√§ndnis f√ľr alle Beteiligten. Situation durch neu er√∂ffnete Beobachtungsstation etwas verbessert, da ggf. Verlegung dorthin m√∂glich ist, wenn sie nicht wegen Personalmangel geschlossen ist.
Sensibilisierung f√ľr die Wichtigkeit ausreichender √úberwachungskapazit√§t .
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
In diesem Fall sind gleich mehrere Faktoren zusammengekommen:
Zum einen durch einen Fixierungsfehler bei der möglichen Ursache und Diagnose der AZ-Verschlechterung:
Der Fokus wurde auf eine m√∂gliche Opiat√ľberdosierung, durch mehrere Opiatpflaster gelegt, die fehlende Pupillen Ver√§nderung wurde zwar registriert und festgestellt, wahrscheinlich jedoch nicht weiter hinterfragt. Nachdem die CT-Diagnostik keine pathologischen Befunde aufzeigt, wurden keine weiteren Ursachen f√ľr die AZ-Verschlechterung in Betracht gezogen.
Dieser Umstand kann dem hohen Arbeits,- und Patientenaufkommen in der ZNA zu diesem Zeitpunkt geschuldet sein. Durch die hohe Arbeitsverdichtung k√∂nnen Krankheitssymptome √ľbersehen, bzw. fehlinterpretiert werden,
Personal der ZNA ben√∂tigt viel Zeit, um geeignete freie Betten zur Verlegung der Patienten zu finden, diese Zeit fehlt f√ľr die √úberwachung und Betreuung der Patienten.
Durch die fehlende Bettenkapazität auf Intensivstation/ Überwachungsstation, wurde der Patient auf Normalstation verlegt, wo keine ausreichende Überwachung stattfinden konnte. Hierdurch wurde eine erneute Verschlechterung des Patienten erst verzögert erkannt.

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