pasis - Patientensicherheits- und Informationssystem

Ereignisbericht lesen

Komplikation bei fehlendem Ãœberwachungsbett				Riskoeinschätzung

Bedeutung ⁄ Schweregrad	gefährlich ⁄ kritisch / negatives Beispiel	Häufigkeit	jede Woche	Riskiko / Schwere: 5 ∼ Häufigkeit: 4
Rolle im Ereignis	keine Angabe / passiv	Berufserfahrung	mehr als 5 Jahre

Patientenzustand
Wichtige Begleitumstände	Massives Crowding in der ZNA, ein internistischer Assistent, ein OA der ZNA. Haus voll belegt. Kein Platz auf den Intensivstationen. Ãœberwachungsstation aktuell als Covid-Aufnahmestation umfunktioniert. Es gibt keine regulÃ¤ren Betten auf allen Stationen.
Fallbeschreibung (Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)	Patient mit bekannter schwerer COPD bei rezidiv Carcinom, Radiatio und Chemotherapie wird wegen allgemeiner SchwÃ¤che auÃŸerhalb der Regelarbeitszeit durch den Notarzt gebracht. Vorgealterter Patient in reduziertem AZ, ansprechbar, nur eingeschrÃ¤nkt orientiert, keine Dyspnoe, kreislaufstabil, dokumentierte O2-SÃ¤ttigung aber < 80%. RÃ¶ntgen-Thorax unauffÃ¤llig. An dem Patienten waren mehrere Opiatpflaster (verordnet war bei letzter Entlassung nach COPD-Exazerbation nur eines) angebracht. Pupillen waren unauffÃ¤llig. CT: kein pathologischer, die Situation erklÃ¤render Befund. Unter der Diagnose Mischbild aus Exsikkose und OpiatÃ¼berdosierung Entfernung der Pflaster und aufgrund der o.g. Situation und vermeintlich stabiler bzw. durch Entfernen der Pflaster erwartbar besserer Situation Aufnahme auf peripherer Station. Auf Station wurde der Patient im Verlauf hypoxisch und nicht ansprechbar vorgefunden und dann doch auf Intensiv Ã¼bernommen. Die nÃ¤chsten stationÃ¤re Aufnahme erfolgte nach hÃ¤uslichem Status epilepticus. RÃ¼ckblickend kÃ¶nnte der oben genannten Auffindesituation ebenfalls ein unbemerkter Anfall vorausgegangen sein.			Schlagwörter
				Innere Medizin und Allgemeinmedizin Notaufnahme Krampfanfall Vigilanzminderung/BewuÃŸtlosigkeit Alarmierung Informationsfluss Personalmangel Personalverteilung Patientenwechsel Koordination ZustÃ¤ndigkeit Parallelnarkosen und -behandlung
Was war besonders gut (hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)	Akut-Reaktion der Station
Was war besonders ungünstig (hat die Situation noch schlimmer gemacht)	Bettensituation und geplantes situatives Vorgehen im Vorfeld nicht geklÃ¤rt, nur Verweis auf allgemeines Vorgehen. Kein "Worst-Case-Plan". ZNA-Team sieht sich bei Crowding auch noch mit massiven Bettenorganisationsproblemen konfrontiert. FÃ¼r Ã¼berwachungspflichtige Patienten stehen keine Betten zur VerfÃ¼gung. Kompromisse mÃ¼ssen eingegangen werden, die manchmal nicht optimal sind. Dies belastet alle Beteiligten.
Eigener Ratschlag	Bessere Verzahnung Bettenmanagement-ZNA mit Absprachen bzgl. des weiteren Vorgehens. Kooperation und Akzeptanz der geregelten Vorgaben/Ablaufschemata bei Ãœberbelegung statt Blockadehaltung der aufnehmenden Stationen. Gegenseitiges VerstÃ¤ndnis fÃ¼r alle Beteiligten. Situation durch neu erÃ¶ffnete Beobachtungsstation etwas verbessert, da ggf. Verlegung dorthin mÃ¶glich ist, wenn sie nicht wegen Personalmangel geschlossen ist. Sensibilisierung fÃ¼r die Wichtigkeit ausreichender ÃœberwachungskapazitÃ¤t .

Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
In diesem Fall sind gleich mehrere Faktoren zusammengekommen: Zum einen durch einen Fixierungsfehler bei der mÃ¶glichen Ursache und Diagnose der AZ-Verschlechterung: Der Fokus wurde auf eine mÃ¶gliche OpiatÃ¼berdosierung, durch mehrere Opiatpflaster gelegt, die fehlende Pupillen VerÃ¤nderung wurde zwar registriert und festgestellt, wahrscheinlich jedoch nicht weiter hinterfragt. Nachdem die CT-Diagnostik keine pathologischen Befunde aufzeigt, wurden keine weiteren Ursachen fÃ¼r die AZ-Verschlechterung in Betracht gezogen. Dieser Umstand kann dem hohen Arbeits,- und Patientenaufkommen in der ZNA zu diesem Zeitpunkt geschuldet sein. Durch die hohe Arbeitsverdichtung kÃ¶nnen Krankheitssymptome Ã¼bersehen, bzw. fehlinterpretiert werden, Personal der ZNA benÃ¶tigt viel Zeit, um geeignete freie Betten zur Verlegung der Patienten zu finden, diese Zeit fehlt fÃ¼r die Ãœberwachung und Betreuung der Patienten. Durch die fehlende BettenkapazitÃ¤t auf Intensivstation/ Ãœberwachungsstation, wurde der Patient auf Normalstation verlegt, wo keine ausreichende Ãœberwachung stattfinden konnte. Hierdurch wurde eine erneute Verschlechterung des Patienten erst verzÃ¶gert erkannt.

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Maßnahmen zum Fallbericht
Maßnahme No.	Diese Maßnahme ist nicht zum Lesen freigegeben.