Ereignisbericht lesen

    



 OP "heute" nicht mehr dringlich indiziert - Metformineinnahme - Bestellen in die Schleuse zur Prämedikation und zur NarkoseeinleitungRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradkeine Angabe / keine AngabeHäufigkeitweniger als ein mal pro Jahr
Riskiko / Schwere: 4  ∼   Häufigkeit: 2
Rolle im EreignisArzt / Ärztin / keine AngabeBerufserfahrungkeine Angabe
PatientenzustandÄlterer Patient nach Sturz mit Extremitätenfraktur. Aufnahme gegen Mittag. Anamnese: Metformineinnahme heute vormittag. OP-Anmeldung nachmittags.
Wichtige Begleitumstände"Elektiv-Operationen werden bei Metformineinnahme entsprechend dem anästhesiologischen Abteilungstandard verschoben (Ziel: letzte Metformineinnahme sollte 48 Stunden zurĂĽckliegen). Operateur stellt nicht die Indikation fĂĽr ""dringliche OP heute"". Zum Zeitpunkt der OP sind noch Regelarbeits-Teams zur VerfĂĽgung. Ab dem Abend steht nur noch ein Bereitschaftsdienst-OP-Team zur VerfĂĽgung."
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

"Patient wird kurzfristig am Nachmittag zur OP angemeldet. Der Operateur stellt nicht die dringliche OP-Indikation (""OP heute noch"") und ĂĽberlässt den zuständigen Anästhesisten - angesichts der Metforminanamnese - die Entscheidung, ob die OP noch gleich an diesem Nachmittag gemacht werden soll. Der Patient wird zur Prämedikation in die OP-Schleuse bestellt. Die Narkoseinleitung (Vollnarkose) erfolgt dann nach dem Einschleusen. Der perioperative Verlauf ist problemlos. Vor Einleitung und im weiteren Verlauf (abends) werden das Laktat periphervenös kontrolliert. Dabei werden keine auffälligen Werte festgestellt."Schlagwörter
Allgemeinanästhesie
intraoperativ
Wechselwirkungen
Anamnese
Spezielle Befunde, Patientenunterlagen
Koordination
Leitlinien / SOPs
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)
Eigener Ratschlag Offene Frage: Mehr Sicherheit durch Abwarten z.B. bis zum nächsten Vormittag nachdem der Operateur nicht die dringliche (heute-noch-) OP-Indikation gestellt hat
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
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beitragender Faktor
Leitlinien, Prozeduren und Vereinbarungen - (Aufgabe ⁄ Maßnahmen)		 Zu diesem Thema gibt es einen klaren klinikinternen Standard, den man aus rechtlicher Sicht und im Rahmen der Patientensicherheit in die Entscheidung miteinbeziehen sollte, wenn es keine dringliche OP-Indikation gibt.
 Hauptkategorien
 · 2 Analyseeinheiten aus der Kategorie: Organisation
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Aufgabe ⁄ Maßnahmen
 · 2 Analyseeinheiten aus der Kategorie: Kommunikation
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 Maßnahmen zum Fallbericht
Maßnahme No. Diese Maßnahme ist nicht zum Lesen freigegeben.
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Anhang No. 2Dieser Anhang ist nicht für die Öffentlichkeit freigegeben. Word-Dokument
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