Ereignisbericht lesen

    



 Fehlendes Warnsystem für weglaufgefährtete PatientenRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradgefährlich ⁄ kritisch / keine AngabeHäufigkeitjeden Monat
Riskiko / Schwere: 4  ∼   Häufigkeit: 3
Rolle im Ereigniskeine Angabe / keine AngabeBerufserfahrungweniger als 5 Jahre
PatientenzustandDepressiv, Dement
Wichtige Begleitumstände
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Patient kommt ins Krankenhaus, es ist bekannt, das er weglaufgefährdet ist. Die ersten Tage war Patient unauffällig, keine Anzeichen das Patient wegläuft. Nach Tagen wurde er zunehmend auf dem Gang gesichtet, bei Nachfrage antwortete der Patient, dass er nach Hause möchte. Patient wurde zunehmend beobachtet und ins Zimmer begleitet. Jedoch gelang es ihm die Klinik zu verlassen. Zuständige Pflegekraft war in dem Moment einem Kollegen helfen. Patient wurde von einem Passanten auf der Straße gefunden und informierte Notarzt. Klinik erfuhr erst durch Anruf des Notarztes das Patient verschwunden ist. Der Patient wurde in ein anderes Krankenhaus verlegt.Schlagwörter
Krankenhaus
Normalstation
Organisationale Strukturen
Personalverteilung
Koordination
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

 Pflegekraft schaute intensiv nach Patienten.
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

 Patienten Weglaufsystem bzw. -bänder sind nicht vorhanden, da neues System eingeführt werden sollte, was bis jetzt nicht passierte.
Eigener Ratschlag Weglaufssystem schnellst möglich in Gang bringen oder Patienten bei denen bekannt ist, daß sie weglaufgefährdet sind in eine geschlossene Klinik weiterverlegen. Was jedoch nicht ganz verhindert das ein Patient sich auf dem Klinikgelände verletzt. Jedoch werden keine Außenstehenden hineingezogen, wie zum Beispiel: ,,Patient läuft auf Straße- Autofahrer fährt Patient an"
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
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 Hauptkategorien
 · 2 Analyseeinheiten aus der Kategorie: Patient
 · 2 Analyseeinheiten aus der Kategorie: Organisation
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Arbeitsumgebung
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 Maßnahmen zum Fallbericht
Maßnahme No. Diese Maßnahme ist nicht zum Lesen freigegeben.
Maßnahme No. Diese Maßnahme ist nicht zum Lesen freigegeben.
Anhang No. 1Dieser Anhang ist nicht für die Öffentlichkeit freigegeben. Word-Dokument
Anhang No. 2Dieser Anhang ist nicht für die Öffentlichkeit freigegeben. Bild-Datei