Ereignisbericht lesen |
Essensreste nach Aspiration beim Erwachsenen mit Mekoniumaspirator aus Lunge entfernt | Riskoeinschätzung | |||
Bedeutung ⁄ Schweregrad | gefährlich ⁄ kritisch / positives Beispiel | Häufigkeit | nur dieses mal |
Riskiko / Schwere: 5 ∼
Häufigkeit: 1 |
Rolle im Ereignis | keine Angabe / keine Angabe | Berufserfahrung | mehr als 5 Jahre | |
Patientenzustand | Patient mittleren Alters, Z.n. Aspiration: Kreislauf stabil, sediert und beatmtet auf Intensiv. O2-Sättigung schlecht da sich Essensbrocken in der Lunge befinden. Es wurde >1 Stunde lang versucht diese bronchoskopisch mit einer Biopsiezange zu bergen. Man konnte sie auf Grund der weichen Konsistenz nicht fassen. | |||
Wichtige Begleitumstände | Pflegekraft war auf Schulung im Patientensimulator beim Pädiatrietraining und lernte hier den bisher unbekannten Mekoniumaspirator kennen. Die anwesenden Ă„rzte vertrauten der Idee der Pflegekraft. Intensivpflegteam war höchst engagiert die benötigten Geräte schnell herbei zu schaffen. | |||
Fallbeschreibung (Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise) | Patient mitteleren Alters Z.n Aspiration. Kreislauf stabil, sediert und beatmtet auf Intensiv. O2- Sättigung schlecht da sich Essensbrocken in der Lunge befinden. Es wurde >1 Stunde lang versucht diese bronchoskopisch mit einer Biopsiezange zu bergen. Man konnte sie auf Grund der weichen Konsisten nicht fassen. Nachdem alle schon aufgeben wollten kann die Idee mit dem Mekoniumsaspirator auf, den man erst kenengelernt hatte. Was bei Kindern geht das muss mit etwas mehr Sog auch beim Erwachsenen funktionieren. Und es klappte. Nur konnte man den Tubus nicht komplett herausziehen, da der Patient schwer zu intubieren war. Deshalb wurde in kleinen Häppchen abgesaugt, der Aspirator gesäubert und erneut abgesaugt. Der Patient konnte schon am Folgetag wieder extubiert werden. | Schlagwörter | ||
Intensivmedizin Intensivstation schwieriger Atemweg Bronchoskopie Aspiration Aus- und Weiterbildung |
Was war besonders gut (hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?) |
Pflegekraft war auf Schulung im Patientensimulator beim Pädiatrietraining und lernte hier den bisher unbekannten Mekoniumaspirator kennen. Die anwesenden Ärzte vertrauten der Idee der Pflegekraft. Intensivpflegteam war höchst engagiert die benötigten Geräte schnell herbei zu schaffen. | ||
Was war besonders ungünstig (hat die Situation noch schlimmer gemacht) |
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Eigener Ratschlag | Man sollte öfters mal über den Horizont hinaus schauen und auch Fortbildungen im Grenzbereich des eigenen Arbeitsgebietes besuchen. Auch wenn es keine Pflichtfortbildungen sind, gibt es manchmal tolle Tips. | |||
Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten | ||
PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert nur beschriebene Felder werden angezeigt | ||
Hauptkategorien· 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Aufgabe ⁄ MaßnahmenAlle Kategorien Kenne Deine Arbeitsumgebung (Technik und Organisation) · Setze Prioritäten dynamisch · Ăśbernimm die FĂĽhrungsrolle oder sei ein gutes Teammitglied mit Beharrlichkeit · Mobilisiere alle verfĂĽgbaren Ressourcen (Personen und Technik) · Achte auf gute Teamarbeit - andere unterstĂĽtzen und sich koordinieren · Entscheidungshilfen · Rollenverhalten und -verständnis · Teamkultur · VerfĂĽgbarkeit von Ausbildung / Training · Trainingsformen · |
Maßnahmen zum Fallbericht |