| Ereignisbericht lesen |
|
 Aspirationsgefahr bei einer Notfallgastroskopie | Riskoeinschätzung | |||
| Bedeutung ⁄ Schweregrad | gefährlich ⁄ kritisch / keine Angabe | Häufigkeit | weniger als ein mal pro Jahr | 
Riskiko / Schwere: 4 ∼
Häufigkeit: 2 |
| Rolle im Ereignis | Arzt / Ärztin / keine Angabe | Berufserfahrung | keine Angabe | |
| Patientenzustand | Patient ist dement und adipös | |||
| Wichtige Begleitumstände | ||||
| Fallbeschreibung (Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise) | Akutaufnahme außerhalb der Regelarbeitszeit eines Patienten mit Haematinerbrechen. Bei dem adipösen Patienten Notfallgastroskopie in Rückenlage (nicht seitlich lagerbar) mit 1Arzt/1 Pflegekraft. Im Rahmen der Gastroskopie erneutes Erbrechen. Unterbrechung der Untersuchung: Sekretabsaugung. | Schlagwörter | ||
| Notaufnahme Schockraum/Notaufnahme Endoskopie Aspiration |
Was war besonders gut (hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?) |
Rasches Absaugen von Mageninhalt und somit Verhinderung einer Aspiration. | ||
| Was war besonders ungünstig (hat die Situation noch schlimmer gemacht) |
Fehlende Lagerbarkeit bei Adipositas | |||
| Eigener Ratschlag | Untersuchung in Seitenlage. Möglichst neben Arzt zwei Hilfspersonen bei Untersuchung nicht nüchterner Patienten. | |||
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten | ||
| Bei adipösen Patienten ist es oft schwierig den gewohnten Lagerungsstandard einzuhalten. Da die Zahl der adipösen Patienten zunimmt,wäre eine mögliche Maßnahme, speziel für diese Patienten, eine größere Liege,auf der die Möglichkeit besteht den Patienten auf die Seite zu Lagern .Eine weitere Möglichkeit wären spezielen Lagerungs/Fixierungshilfsmittel zur Lagerung. | ||
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedertnur beschriebene Felder werden angezeigt | ||
Hauptkategorien· 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: PatientAlle Kategorien Hilfe anfordern, lieber früh als spät · klinischer Zustand, Bedingungen · organisationale Strukturen · Stellenbesetzung, -situation · | ||