Ereignisbericht lesen |
Sturz nach Einnahme von Benzodiazepin | Riskoeinschätzung | |||
Bedeutung ⁄ Schweregrad | gefährlich ⁄ kritisch / negatives Beispiel | Häufigkeit | keine Angabe |
Riskiko / Schwere: 4 ∼
Häufigkeit: 1 |
Rolle im Ereignis | Arzt / Ärztin / passiv | Berufserfahrung | keine Angabe | |
Patientenzustand | ||||
Wichtige Begleitumstände | ||||
Fallbeschreibung (Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise) | Der Arzt vom Dienst verschreibt einem älteren dementen Patienten Benzodiazepin als Schlafmittel. Der Patient reagiert darauf agitiert, ist gestürzt. Glücklicherweise ohne ernsthafte Folgeverletzungen. | Schlagwörter | ||
Interdisziplinär Normalstation Nebenwirkungen Leitlinien / SOPs |
Was war besonders gut (hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?) |
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Was war besonders ungünstig (hat die Situation noch schlimmer gemacht) |
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Eigener Ratschlag | Sensibilisierung aller Ärzte, dass Schlafstörungen keine Indikation für die Einnahme von Benzodiazepinen sind. Gerade bei Älteren kommt es oft zu Agitiertheit oder paradoxen Reaktionen. | |||
Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten | ||
Es ist sicher sinnvoll, älteren dementen Patienten in der Klinik ein Schlafmittel zu geben. Oftmals werden diese Patienten abends unruhig und bettflüchtig. Erschwerend kommt hier noch die ungewohnte Umgebung dazu. Ganz oft ist bei diesen Patienten eine paradoxe Reaktion auf Benzodiazepine zu beobachten, deshalb ist es sehr empfehlenswert, hier Schlafmittel aus anderen Wirkstoffgruppen zu verwenden (siehe auch Anhang unten). | ||
PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert nur beschriebene Felder werden angezeigt | ||
Hauptkategorien· 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: PatientAlle Kategorien Antizipiere und plane voraus · Verwende Merkhilfen und schlage nach · Lenke Deine Aufmerksamkeit bewusst · mentale, psychische Faktoren · Leitlinien, Prozeduren und Vereinbarungen · Kompetenz · |
Maßnahmen zum Fallbericht | |
Maßnahme No. | Diese Maßnahme ist nicht zum Lesen freigegeben. |
Anhang No. 1 | Dieser Anhang ist nicht für die Öffentlichkeit freigegeben. | Adobe Acrobat |
Anhang No. 2 | Dieser Anhang ist nicht für die Öffentlichkeit freigegeben. | Adobe Acrobat |
Anhang No. 3 | Dieser Anhang ist nicht für die Öffentlichkeit freigegeben. | Adobe Acrobat |
Anhang No. 4 | Dieser Anhang ist nicht für die Öffentlichkeit freigegeben. | Adobe Acrobat |
Anhang No. 5 | Dieser Anhang ist nicht für die Öffentlichkeit freigegeben. | Adobe Acrobat |