Ereignisbericht lesen

    



 Falsches Equipment angereichtRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradstörend / negatives BeispielHäufigkeitweniger als ein mal pro Jahr
Riskiko / Schwere: 3  ∼   Häufigkeit: 2
Rolle im EreignisArzt / Ärztin / passivBerufserfahrungkeine Angabe
Patientenzustand
Wichtige Begleitumstände
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Bei einer Gelenkoperation wird ein Anker vom Springer angefordert. Der angereichte Anker stellt sich kurz vor der Einbringung als der falsche heraus. Es muss ein zweiter, diesmal der richtige, geöffnet werden.Schlagwörter
Allgemeinanästhesie
intraoperativ
Lagerung med. Equipment
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)
Eigener Ratschlag Doppelkontrolle vor Öffnen des Ankers wie bei den Endoprothesen einführen, es wird sonst viel Geld unnötig ausgegeben.
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
Der Take-home Message des Melders bleibt eigentlich nichts hinzuzufügen. Bei verpackten etikettierten Utensilien immer vor Öffnung laut vorlesen lassen, was da jetzt geöffnet werden soll. Gerade Größenbezeichnungen, Chargennummern etc., die ein falsches Utensil von einem richtigen unterscheidbar machen, sollten genannt werden - am besten unter Zuhören aller, die das Utensil benötigen (OP-Schwester, auch Chirurg). Es ist ja nicht nur ein finanzieller Aspekt - auch ein fälschlicherweise eingebautes Teil kann sich als zu kurz, zu klein, anderweitig ungeeignet erweisen - aber evtl. eben auch erst nach der Operation, so dass eine Re-OP nötig wird. Das wäre dann sehr problematisch.
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
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 Hauptkategorien
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Organisation
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Aufgabe ⁄ Maßnahmen
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Kommunikation
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 Maßnahmen zum Fallbericht
Maßnahme No. Diese Maßnahme ist nicht zum Lesen freigegeben.