Ereignisbericht lesen |
Medikamentenverwechslung Piritramid - Butylscopolamin | Riskoeinschätzung | |||
Bedeutung ⁄ Schweregrad | keine Angabe / keine Angabe | Häufigkeit | nur dieses mal |
Riskiko / Schwere: 0 ∼
Häufigkeit: 0 |
Rolle im Ereignis | Pflegekraft / keine Angabe | Berufserfahrung | keine Angabe | |
Patientenzustand | ||||
Wichtige Begleitumstände | ||||
Fallbeschreibung (Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise) | Bei einer Abdomen-Untersuchung wurde Piritramid statt Butylscopolamin gespritzt. Piritramid wurde schon am Anfang der Untersuchung gespritzt. | Schlagwörter | ||
Krankenhaus Ambulanzen / Funktionsbereiche Medikamentenverwechslung (Dosis, Applikation) unbeabsichtigte Medikamentengabe |
Was war besonders gut (hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?) |
Gute Überwachung während und nach der Untersuchung | ||
Was war besonders ungünstig (hat die Situation noch schlimmer gemacht) |
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Eigener Ratschlag | ||||
Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten | ||
Medikamentenverwechslungen gehören zu den häufigsten Zwischenfällen in der Medizin. Daher ist das Begreifen des Medikamentenaufziehens und -verabreichens als hochverantwortliche Tätigkeit von großer Bedeutung. Das Abweichen von Standards kann hier zu schweren und unerwünschten Folgen für den Patienten führen. Eine Variante zur Erhöhung der Patientensicherheit wäre in diesem Fall die Beachtung der 5-R-Regel (richtiges Medikament, richtiger Patient, richtiger Zeitpunkt, richtige Dosis, richtiger Applikationsweg). | ||
PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert nur beschriebene Felder werden angezeigt | ||
Hauptkategorien· 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: PatientAlle Kategorien Habe Zweifel und überprüfe genau (Double check, nie etwas annehmen) · Lenke Deine Aufmerksamkeit bewusst · Re-evaluiere die Situation immer wieder (wende das 10-Sekunden-für-10-Minuten-Prinzip an) · klinischer Zustand, Bedingungen · Sicherheitskultur · |