Ereignisbericht lesen |
beinahe Medikamentenverwechslung Fentanyl - Theophyllin | Riskoeinschätzung | |||
Bedeutung ⁄ Schweregrad | gefährlich ⁄ kritisch / negatives Beispiel | Häufigkeit | nur dieses mal |
Riskiko / Schwere: 0 ∼
Häufigkeit: 0 |
Rolle im Ereignis | keine Angabe / keine Angabe | Berufserfahrung | weniger als 5 Jahre | |
Patientenzustand | Kindernarkose | |||
Wichtige Begleitumstände | "Nach Extubation schlechte Atmung | |||
Fallbeschreibung (Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise) | Arzt verlangt rasch nach Theophyllin, Ampullenfarbe blau) Arzt lagerte Fentanyl (ebenfalls Farbe blau)über den Theophyllinampullen." | Schlagwörter | ||
Kinderanästhesie Ausleitung Medikamentenverwechslung (Dosis, Applikation) |
Was war besonders gut (hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?) |
Pflegekraft wollte wegen Notfall Theophyllin rasch aufziehen und erwischte Fentanylampulle(werden normalerweise nicht im Spritzenwagen gelagert!),Irrtum sofort bemerkt und richtiges Medikament angereicht. | ||
Was war besonders ungünstig (hat die Situation noch schlimmer gemacht) |
Kontrolle der Ampulle | |||
Eigener Ratschlag | "Lagerung vom Fentanylampulle, gleiche Größe und Farbe der Ampullen | |||
Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten | ||
Medikamentenverwechslungen sind ein häufiges Problem in der Medizin. Nach Lucian Leape geschehen 0,3 Medikamentenfehler pro Patiententag. Und unter Stress neigen wir dazu, häufiger Fehler zu machen. Bis heute ist es noch nicht gelungen, wirkungsvolle Schutzmaßnahmen zu etablieren. Ein Ansatz ist die 5-R-Regel (Richtiges Medikemant, richtiger Zeitpunkt, richtiger Patient, richtige Dosis, richtiger Applikationsweg). Diese 5 R sollte sich jeder bewusst machen, der mit Medikamenten umgeht, gerade auch in Stresssituation. In dieser Situation kommt erschwerend hinzu, dass ein Medikament an einem dafür nicht vorgesehenen Platz gelagert war. | ||
PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert nur beschriebene Felder werden angezeigt | ||
Hauptkategorien· 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Aufgabe ⁄ MaßnahmenAlle Kategorien Habe Zweifel und überprüfe genau (Double check, nie etwas annehmen) · Lenke Deine Aufmerksamkeit bewusst · Re-evaluiere die Situation immer wieder (wende das 10-Sekunden-für-10-Minuten-Prinzip an) · Leitlinien, Prozeduren und Vereinbarungen · körperliche Faktoren · Psychologische Faktoren · Arbeitsplatzgestaltung · Zeitfaktoren · |
Maßnahmen zum Fallbericht |