Ereignisbericht lesen

    



 Ungenügend fixierter Zentraler VenenkatheterRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradgefährlich ⁄ kritisch / keine AngabeHäufigkeitmehrmals pro Jahr
Riskiko / Schwere: 0  ∼   Häufigkeit: 0
Rolle im EreignisArzt / Ärztin / aktivBerufserfahrungkeine Angabe
PatientenzustandIntermediate Care Patient
Wichtige BegleitumständeKatecholaminpflichtiger Patient.
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Der zentrale Venenkatheter ist an der Einstichstelle nur über die Perforationen an den Laschen des flexiblen Fixierflügels zugleich mit der darübergesteckten Rutschhemmung mit Hautnähten befestigt. Die Rutschhemmung wird etwas verkippt über die weiche Fixiermanschette gesteckt. Bei Lagerungsmaßnahmen des Patienten kommt es zum Herausrutschen des Katheters und damit zu einer Unterbrechung der Katecholaminzufuhr.Schlagwörter
Wachstation
Zentralvenös
zentralvenös / periphervenös
Fixierung von Material etc.
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

 Zur Überbrückung, bis zur Neuanlage eines ZVK, gelingt es rasch einen peripheren Zugang zu legen.
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)
Eigener Ratschlag Die Erstellung eines Abteilungsstandards.
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
Maßnahmen:

- Standard mit genauer Bilderfolge bezüglich Befestigung und Verbandanlage
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
nur beschriebene Felder werden angezeigt
 Hauptkategorien
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Patient
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Organisation
Alle Kategorien
Beachte und verwende alle vorhandenen Informationen · Habe Zweifel und überprüfe genau (Double check, nie etwas annehmen) · Mobilisiere alle verfügbaren Ressourcen (Personen und Technik) · Re-evaluiere die Situation immer wieder (wende das 10-Sekunden-für-10-Minuten-Prinzip an) · Achte auf gute Teamarbeit - andere unterstützen und sich koordinieren · klinischer Zustand, Bedingungen · Sicherheitskultur · 
 Maßnahmen zum Fallbericht