Ereignisbericht lesen

    



 Probleme bei der √úbernahme eines beatmeten PatientenRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradpotentiell gefährlich / negatives BeispielHäufigkeitweniger als ein mal pro Jahr
Riskiko / Schwere: 5  ∼   Häufigkeit: 2
Rolle im EreignisPflegekraft / keine AngabeBerufserfahrungmehr als 5 Jahre
PatientenzustandIntubiert und beatmeter Patient.
Wichtige Begleitumstände
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Patient wurde mittels Transportbeatmungsger√§t auf die Intensivstation gebracht. Das Transportbeatmungsger√§t wurde abgestellt, bevor der Patient am Beatmungsger√§t angeschlossen war. Er musste mittels Beatmungsbeutel beatmet werden. In der Folge kam es zu einer Verschlechterung der Lungenfunktion. Schlagwörter
Krankenhaus
Intensivstation
Beatmung
Pneumothorax
Beatmung (Geräte und Zubehör)
Beatmungsbeutel
Transportbeatmungsger
Verständlichkeit / Ausdrucksweise
Koordination
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

Während der Umlagerung und Aufnahme war der Patient kontinuierlich monitorisiert, deshalb ist die Verschlechterung sofort aufgefallen. Beim "planmäßigen" Abhören, wurde die Verschlechterung an der Lunge diagnostiziert, bevor sie respiratorisch und hämodynamisch wirksam wurde.
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

Absprache hinsichtlich des Beatmungswechsels ist nicht gut abgesprochen gewesen. Beim Beatmungsbeutel war nicht der entsprechende PEEP eingestellt. Patient wurde mit hohen Delta-P beatmet.
Eigener Ratschlag Strukturierte Übernahme, klare Anweisungen, geschlossener Gesprächskreis. Vorbereitung nicht nur des Beatmungsgerätes, sondern auch des Beatmungsbeutels (Peep-Ventil).
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
nur beschriebene Felder werden angezeigt

CRM Konzept
Habe Zweifel und √ľberpr√ľfe genau (Double check, nie etwas annehmen)
Vor dem Eintreffen eines Patienten auf Intensivstation sollte ein genauer Check des Intensivplatzes erfolgen (Ger√§techeck, Equipment f√ľr den Notfall etc.).

CRM Konzept
Achte auf gute Teamarbeit - andere unterst√ľtzen und sich koordinieren
Beim Eintreffen eines Patienten auf Intensivstation treffen 2 Teams aufeinander, die sich gegenseitig abstimmen sollten in Bezug auf die verschiedenen Geräte, Monitoring etc.

beitragender Faktor
Priorit√§ten, Fokus, strategische Ausrichtung - (Organisation)
Das Umlagern eines Intensivpatienten ist ein komplexer Vorgang bei dem viele verschiedene Aspekte gleichzeitig beachtet werden m√ľssen. Gleichzeitig treffen hier 2 verschiedene Teams aufeinander, die sich bei den verschiedenen T√§tigkeiten miteinander abstimmen sollten.

beitragender Faktor
F√ľhrung / Koordination - (Team und soziale Faktoren)
Bei komplexen T√§tigkeiten ist es von Vorteil, wenn einer im Team die F√ľhrung √ľbernimmt, bei dem alle Informationen zusammenlaufen. Der Teamleiter sollte auch eine Person bestimmen, die zuerst nur f√ľr die Beatmung zust√§ndig ist, von der Einstellung des Beatmungsger√§tes bis zur Umstellung auf das Intensivbeatmungsger√§t.
 Hauptkategorien
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Patient
 · 2 Analyseeinheiten aus der Kategorie: Organisation
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Aufgabe ⁄ Maßnahmen
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Team und soziale Faktoren
Alle Kategorien
Habe Zweifel und √ľberpr√ľfe genau (Double check, nie etwas annehmen) · Lenke Deine Aufmerksamkeit bewusst · Achte auf gute Teamarbeit - andere unterst√ľtzen und sich koordinieren · klinischer Zustand, Bedingungen · Priorit√§ten, Fokus, strategische Ausrichtung · Priorit√§ten, Fokus, strategische Ausrichtung · Sicherheitskultur · Entscheidungshilfen · F√ľhrung / Koordination · F√ľhrung / Koordination · 
 Maßnahmen zum Fallbericht