| Ereignisbericht lesen |
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 Probleme bei der Ãœbernahme eines beatmeten Patienten | Riskoeinschätzung | |||
| Bedeutung ⁄ Schweregrad | potentiell gefährlich / negatives Beispiel | Häufigkeit | weniger als ein mal pro Jahr | 
Riskiko / Schwere: 5 ∼
Häufigkeit: 2 |
| Rolle im Ereignis | Pflegekraft / keine Angabe | Berufserfahrung | mehr als 5 Jahre | |
| Patientenzustand | Intubiert und beatmeter Patient. | |||
| Wichtige Begleitumstände | ||||
| Fallbeschreibung (Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise) | Patient wurde mittels Transportbeatmungsgerät auf die Intensivstation gebracht. Das Transportbeatmungsgerät wurde abgestellt, bevor der Patient am Beatmungsgerät angeschlossen war. Er musste mittels Beatmungsbeutel beatmet werden. In der Folge kam es zu einer Verschlechterung der Lungenfunktion. | Schlagwörter | ||
| Krankenhaus Intensivstation Beatmung Pneumothorax Beatmung (Geräte und Zubehör) Beatmungsbeutel Transportbeatmungsger Verständlichkeit / Ausdrucksweise Koordination |
Was war besonders gut (hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?) |
Während der Umlagerung und Aufnahme war der Patient kontinuierlich monitorisiert, deshalb ist die Verschlechterung sofort aufgefallen. Beim "planmäßigen" Abhören, wurde die Verschlechterung an der Lunge diagnostiziert, bevor sie respiratorisch und hämodynamisch wirksam wurde. | ||
| Was war besonders ungünstig (hat die Situation noch schlimmer gemacht) |
Absprache hinsichtlich des Beatmungswechsels ist nicht gut abgesprochen gewesen. Beim Beatmungsbeutel war nicht der entsprechende PEEP eingestellt. Patient wurde mit hohen Delta-P beatmet. | |||
| Eigener Ratschlag | Strukturierte Übernahme, klare Anweisungen, geschlossener Gesprächskreis. Vorbereitung nicht nur des Beatmungsgerätes, sondern auch des Beatmungsbeutels (Peep-Ventil). | |||
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten | ||
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedertnur beschriebene Felder werden angezeigt | ||
Habe Zweifel und überprüfe genau (Double check, nie etwas annehmen) |
Vor dem Eintreffen eines Patienten auf Intensivstation sollte ein genauer Check des Intensivplatzes erfolgen (Gerätecheck, Equipment für den Notfall etc.). | |
Achte auf gute Teamarbeit - andere unterstützen und sich koordinieren |
Beim Eintreffen eines Patienten auf Intensivstation treffen 2 Teams aufeinander, die sich gegenseitig abstimmen sollten in Bezug auf die verschiedenen Geräte, Monitoring etc. | |
Prioritäten, Fokus, strategische Ausrichtung - (Organisation) |
Das Umlagern eines Intensivpatienten ist ein komplexer Vorgang bei dem viele verschiedene Aspekte gleichzeitig beachtet werden müssen. Gleichzeitig treffen hier 2 verschiedene Teams aufeinander, die sich bei den verschiedenen Tätigkeiten miteinander abstimmen sollten. | |
Führung / Koordination - (Team und soziale Faktoren) |
Bei komplexen Tätigkeiten ist es von Vorteil, wenn einer im Team die Führung übernimmt, bei dem alle Informationen zusammenlaufen. Der Teamleiter sollte auch eine Person bestimmen, die zuerst nur für die Beatmung zuständig ist, von der Einstellung des Beatmungsgerätes bis zur Umstellung auf das Intensivbeatmungsgerät. | |
Hauptkategorien· 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: PatientAlle Kategorien Habe Zweifel und überprüfe genau (Double check, nie etwas annehmen) · Lenke Deine Aufmerksamkeit bewusst · Achte auf gute Teamarbeit - andere unterstützen und sich koordinieren · klinischer Zustand, Bedingungen · Prioritäten, Fokus, strategische Ausrichtung · Prioritäten, Fokus, strategische Ausrichtung · Sicherheitskultur · Entscheidungshilfen · Führung / Koordination · Führung / Koordination · | ||
 Maßnahmen zum Fallbericht |
