Ereignisbericht lesen

    



 Verwechselung MuskelrelaxansRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradpotentiell gefährlich / keine AngabeHäufigkeitkeine Angabe
Riskiko / Schwere: 4  ∼   Häufigkeit: 0
Rolle im EreignisArzt / Ärztin / keine AngabeBerufserfahrungmehr als 5 Jahre
PatientenzustandNarkoseinduktion bei gesundem ASA I Patient.
Wichtige BegleitumständeAn├Ąsthesisten-Wechsel w├Ąhrend Einleitung; kurz zuvor auch Wechsel der An├Ąsthesie-Pflege. Aufgezogenes Muskelrelaxans mit Cisatracurium beschriftet, m├╝ndliche ├ťbergabe aber es sei Mivacurium.
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Anstatt vermeintlichem Muskelrelaxans Mivacurium wird Cisatracurium verabreicht; anschlie├čend unauff├Ąlliger Narkoseverlauf. Folge: Klinisch unerwarteter Relaxans├╝berhang nach >30 min OP-Dauer. Antagonisierung. Schlagwörter
Allgemeinan├Ąsthesie
intraoperativ
Medikamentenverwechslung (Dosis, Applikation)
Medikamentenbezeichnung
Beschriftung von Spritzen etc.
Informationsfluss
├ťbergabe
Verst├Ąndlichkeit / Ausdrucksweise
Personalverteilung
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

Rasche Erkennung des Relaxans├╝berhangs und ad├Ąquate Therapie.
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

Medikament wurde verabreicht trotz Beschriftung mit Cisatracurium und m├╝ndlicher ├ťbergabe es sei Mivacurium; gleichzeitiger Wechsel des kompletten An├Ąsthesieteams.
Eigener Ratschlag Unbekannte Medikamente verwerfen bzw. bei Zweifeln an der Substanz trotz Beschriftung ebenfalls Verwurf.
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
nur beschriebene Felder werden angezeigt

CRM Konzept
Habe Zweifel und ├╝berpr├╝fe genau (Double check, nie etwas annehmen)
Der Aussage der Pflegekraft wurde vertraut. Das Medikament wurde verabreicht. Die Medikamentenfehlgabe h├Ątte mit der Durchf├╝hrung der 6-R-Regel (richtiger Patient-richtiges Medikament-richtige Dosis-richtige Applikationsart-richtige Uhrzeit-richtige Dokumentation) verhindert werden k├Ânnen. Die Durchf├╝hrung der Ma├čnahme nimmt nur wenig Zeit in Anspruch und ist sehr effektiv.

beitragender Faktor
Extern bedingte / importierte Risiken - (Organisation)
Es werden Muskelrelaxantien mit unterschiedlicher Halbwertszeit und Wirkmechanismen vorgehalten.

beitragender Faktor
Sicherheitskultur - (Organisation)
Der Wechsel der Teammitglieder w├Ąhrend der Einleitung beg├╝nstigt die Fehlerentstehung. Aus diesem Grund w├Ąre es sinnvoll, begonnene Ma├čnahmen zu vollenden bzw. mit dem Beginn der Ma├čnahme so lange zu warten, bis das Team komplett gewechselt hat und eine ├ťbergabe erhalten hat.

beitragender Faktor
verbale Kommunikation - (Kommunikation)
Die ├╝bergebene Pflegekraft nannte ein anderes Muskelrelaxans.

beitragender Faktor
geschriebene Kommunikation - (Kommunikation)
Die Beschriftung der Spritze stimmte nicht mit dem m├╝ndlich ├╝bergebenen Medikamentennamen ├╝berein.
 Hauptkategorien
 · 2 Analyseeinheiten aus der Kategorie: Organisation
 · 2 Analyseeinheiten aus der Kategorie: Kommunikation
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Arbeitsumgebung
Alle Kategorien
Beachte und verwende alle vorhandenen Informationen · Habe Zweifel und ├╝berpr├╝fe genau (Double check, nie etwas annehmen) · Lenke Deine Aufmerksamkeit bewusst · Extern bedingte / importierte Risiken · Extern bedingte / importierte Risiken · Sicherheitskultur · Sicherheitskultur · verbale Kommunikation · verbale Kommunikation · geschriebene Kommunikation · geschriebene Kommunikation · Arbeitsplatzgestaltung ·