Ereignisbericht lesen

    



 Hypotonie wurde nicht bemerktRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradpotentiell gefährlich / negatives BeispielHäufigkeitkeine Angabe
Riskiko / Schwere: 4  ∼   Häufigkeit: 2
Rolle im EreignisArzt / Ärztin / keine AngabeBerufserfahrungmehr als 5 Jahre
PatientenzustandÄlterer, adipöser, multipel vorerkrannter Patient.
Wichtige Begleitumstände
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Der Patient stellt sich in der Prämediaktionsambulanz vor. Er wird bereits seit mehreren Tagen stationär behandelt. In der Stationskurve sind bei den morgendlichen Routine-Blutdruckkontrollen über mehrere Tage Blutdruckwerte unter 100mmHg systolisch notiert. Die antihypertensive Therapie ist unverändert weitergeführt worden. Im Gespräch klagt der Patient über allgemeines Schwächegefühl und Unwohlsein. Eine kardiologische Kontrolle bei Z.n. Herzoperation und progredienter Dyspnoe hat bisher nicht stattgefunden. In der Stationskurve sind keine Maßnahmen zur Behebung der Hypotonie vermerkt. Persönliches Nachfragen ergibt, daß diese Blutdruckwerte vom Pflegepersonal und den Ärzten nicht bemerkt worden sind.Schlagwörter
Anästhesie
Krankenhaus
Normalstation
Herz / Gefäße / Kreislauf
Kreislaufinstabilit
Dokumentation
Spezielle Befunde, Patientenunterlagen
Organisationale Strukturen
Ãœbergabe
Verständlichkeit / Ausdrucksweise
Zuständigkeit
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

 Umgehende blutdrucksteigernde Maßnahmen und kardiologische Abklärung.
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

 Routinekontrollen sind ohne Reflexion schriftlich dokumentiert worden, tägliche Visiten konnten diese Blutdruckwerte nicht detektieren.
Eigener Ratschlag Persönliche Reflexion bei medizinischen Maßnahmen und ggf. auch explizites Kommunizieren von pathologischen Werten.
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
nur beschriebene Felder werden angezeigt

CRM Konzept
Lenke Deine Aufmerksamkeit bewusst		 Beim Ausarbeiten der Kurve und der Visite alle neu hinzugekommenen Werte bewusst wahrnehmen.

CRM Konzept
Kommuniziere sicher und effektiv - sag was Dich bewegt		 Durch die Rückmeldung der Prämedikationsambulanz konnten die Blutdruckwerte behandelt werden.

beitragender Faktor
klinischer Zustand, Bedingungen - (Patient)		 Patient klagt über Unwohlsein und Schwäche. Hat eine kardiale Vorerkrankung.

beitragender Faktor
verbale Kommunikation - (Kommunikation)		 Es gab keine mündliche Information über die niedrigen Werte auf Station.
In der Prämedikationsambulanz wurden die Werte bemerkt und die Station informiert.

beitragender Faktor
geschriebene Kommunikation - (Kommunikation)		 Ãœber einige Tage wurdern niedrige Blutdruckwerte gemessen und in der Kurve dokumentiert. Der Patient hat seine Antihypertensiva weiter erhalten. Bei einem Termin der Prämedikationsambulanz fielen die niedrigen Blutdruckwerte auf.

beitragender Faktor
Arbeitsplatzgestaltung - (Arbeitsumgebung)		 Die niedrigen Blutdruckwerte sind in der Patientenkurve nicht bemerkt worden. Vielleicht könnten Werte, die sich außerhalb der Norm befinden, durch eine farbliche Kennzeichnung hervorgehoben werden und somit besser erkannt werden.
 Hauptkategorien
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Patient
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Aufgabe ⁄ Maßnahmen
 · 2 Analyseeinheiten aus der Kategorie: Kommunikation
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Arbeitsumgebung
Alle Kategorien
Beachte und verwende alle vorhandenen Informationen · Lenke Deine Aufmerksamkeit bewusst · Kommuniziere sicher und effektiv - sag was Dich bewegt · Achte auf gute Teamarbeit - andere unterstützen und sich koordinieren · klinischer Zustand, Bedingungen · klinischer Zustand, Bedingungen · Leitlinien, Prozeduren und Vereinbarungen · verbale Kommunikation · verbale Kommunikation · geschriebene Kommunikation · geschriebene Kommunikation · Arbeitsplatzgestaltung · Arbeitsplatzgestaltung ·