Ereignisbericht lesen

    



 Verbandwechsel von VenenverweilkanĂŒlenRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradstörend / negatives BeispielHäufigkeitfast täglich
Riskiko / Schwere: 0  ∼   Häufigkeit: 2
Rolle im EreignisArzt / Ärztin / aktivBerufserfahrungmehr als 5 Jahre
PatientenzustandJunger, gesunder Patient
Wichtige BegleitumständeZ.n. ExtremitĂ€tenfraktur, primĂ€re Versorgung mit Fixateur ext., im Verlauf sekundĂ€re Osteosynthese.
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Nachdem der Patient zur zweiten Operation in den OP kam, ist in der Einleitung aufgefallen, dass an der liegenden VenenverweilkanĂŒle immer noch der Verband des Rettungsdienstes vorzufinden war. (Nicht durchsichtiger Pflasterverband, Einstichstelle nicht beurteilbar, Verband schmutzig).Schlagwörter
Unfallchirurgie
Krankenhaus
Normalstation
Periphervenös
Fixierung von Material etc.
ZustÀndigkeit
Leitlinien / SOPs
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

Keine lokalen EntzĂŒndungszeichen an der Einstichstelle.
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

Kein Verbandswechsel
Eigener Ratschlag
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
Das nicht DurchfĂŒhren eines Verbandswechsels an einen VenenverweilkanĂŒle kann sicherlich viele GrĂŒnde (hohes Arbeitsaufkommen, wechselnde Besetzung, nicht geklĂ€rte ZustĂ€ndigkeit fĂŒr den Verbandswechsel, Dokumentation des Verbandwechsels,...) haben. Die deutsche Gesellschaft fĂŒr Krankenhaushygiene empfiehlt einen Verbandswechsel nur noch bei Bedarf, nicht mehr routinemĂ€ĂŸig. Den Bedarf sieht man bei Verschmutzung, Ablösen des Verbandes, Verschmutzung des Verbandes, Durchfeuchtunng oder bei Infektionsverdacht. Sie empfiehlt auch das Entfernen von ZugĂ€ngen, welche unter eingeschrĂ€nkt aseptischen Bedingungen gelegt wurden, nach der Stabilisierung des Patienten zu entfernen und eine neue VnenverweilkanĂŒle an einem anderen Punktionsort zu legen. Hilfreich wĂ€re fĂŒr alle Mitarbeiter das erstellen einer Leitlinie, in welcher sie alle Informationen nachlesen könnten und welche fĂŒr sie verbindlich ist.
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
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CRM Konzept
Beachte und verwende alle vorhandenen Informationen
Der Patient hatte keinen durchsichtigen Pflasterverband auf der Einstichstelle, deshalb wurde bemerkt, dass der Verband noch vom Rettungsdienst sein muss.

CRM Konzept
Lenke Deine Aufmerksamkeit bewusst
In der Einleitung wurde bemerkt, dass der Verband an der VenenverweilkanĂŒle noch der Verband ist, welcher vom Rettungsdienst angelegt wurde.

beitragender Faktor
Extern bedingte / importierte Risiken - (Organisation)
Der Patient hat am Unfallort vor einigen Tagen einen venösen Zugang erhalten. ZugÀnge, die unter eingeschrÀnkt aseptischen Bedingungen gelegt wurden, sollten nach der Stabilisierung des Patienten entfernt werden.

beitragender Faktor
Sicherheitskultur - (Organisation)
Der Verband der VenenverweilkanĂŒle war verschmutzt. Verschmutze VerbĂ€nde erhöhen das Infektionsrisiko. Durch einen Verbandswechsel wird das Risiko verringert.

beitragender Faktor
Aufgaben- und Prozessdesign und -struktur - (Aufgabe ⁄ Maßnahmen)
Eine Leitlinie, welche den Umgang mit einer VenenverweilkanĂŒle beschreibt, hĂ€tte den Vorteil, dass jeder Mitarbeiter jederzeit benötigte Informationen nachlesen kann und eine verbindliche Anweisung im Umgang mit der VenenverweilkanĂŒle hat.
 Hauptkategorien
 · 2 Analyseeinheiten aus der Kategorie: Organisation
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Aufgabe ⁄ Maßnahmen
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