Ereignisbericht lesen

    



 Fehlende Dokumentation bei Schmerzpumpenneubef├╝llungRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradpotentiell gefährlich / negatives BeispielHäufigkeitmehrmals pro Jahr
Riskiko / Schwere: 4  ∼   Häufigkeit: 3
Rolle im EreignisArzt / Ärztin / keine AngabeBerufserfahrungmehr als 5 Jahre
Patientenzustandstabil
Wichtige Begleitumstände
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Einem Patienten wird die Piritramid-PCA Pumpe entfernt und ein EDK angelegt. Im Protokollbuch f├╝r Pumpenbef├╝llungen im AWZ war nur die Piritramid-PCA dokumentiert aber NICHT die Neubef├╝llung der Pumpe als PCEA f├╝r den Epiduralkatheter.Schlagwörter
Akutschmerztherapie
R├╝ckenmarknah
i.v.-Regionalan├Ąsthesie
Dokumentation
├ťbertragungsfehler
Leitlinien / SOPs
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

Aufmerksame Pflegekraft
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

Pumpe l├Ąuft als PCEA ( Ropivacain) ist aber im Pumpenbuch als Piritramid- PCA protokolliert.
Eigener Ratschlag Neue Protokolll bei Inbetriebnahme der Pumpe im AWZ