Ereignisbericht lesen

    



 Reanimation in der EndoskopieRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradgefährlich ⁄ kritisch / negatives BeispielHäufigkeitmehrmals pro Jahr
Riskiko / Schwere: 5  ∼   Häufigkeit: 2
Rolle im EreignisArzt / Ärztin / keine AngabeBerufserfahrungweniger als 5 Jahre
PatientenzustandASA 4-Patient - fortgeschrittene Herzmuskelerkrankung - Niereninsuffizienz
Wichtige Begleitumstände
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Anruf auf Intensivstation aus der Endoskopie Info: - Kranker Patient zur endoskopischen Untersuchung- Aktuell Blutdruck schlecht, hat Cafedrin-Theodrenalin bekommen - Anfrage eines Intensivbettes. Intensivstation soll Noradrenalin-Perfusor richten und schon mal in Richtung Endoskopie kommen um den Patienten abzuholen. R√ľckfrage von An√§sthesie, ob es sich bei dem Anruf um einen Reanimations-Alarm handelt? => Verneinung. Intensivstation richtet Noradrenalin-Perfusor und macht sich mit Noradrenalin, O2, Monitor und Patienten Transportkoffer auf den Weg in Richtung Endoskopie. Nach wenigen Minuten Ankunft; folgendes Bild: - Untersuchung noch im Gange, bzw. gerade beendet (Durchleuchtung noch aktiv) - Patient in Bauchlage - bradykard - keine Sauerstoffs√§ttigung angezeigt - kein Blutdruck angezeigt - Patient habe Propofol erhalten. R√ľckfrage von An√§sthesie wie lange das schon so sei, ergab, dass seit kurzem kein Blutdruck messbar und entsprechend auch nur schlechte S√§ttigungen angezeigt wurden. Bei zunehmender Bradykardie mit ventrikul√§ren Salven Ausl√∂sung des Reanimations-Alarmes durch An√§sthesie und sofortiges Umlagern des Patienten auf den R√ľcken. Unmittelbarer Beginn mit CPR. Erste Rhythmusanalyse: Bradykarde breitkomplex PEA => fortf√ľhren der CPR und Adrenalingabe. In Verlauf schenkelblockartiger regelm√§√üiger Rhythmus mit peripher tastbaren Pulsen und systolischem Blutdruck um 100 mmHg; Nach ROSC Pupillen mittel weit. Transport des Patienten auf ITS.Schlagwörter
Intensivmedizin
Endoskopie
Kreislaufinstabilit
Reanimation
Alarmierung
Informationsfluss
Zuständigkeit
Leitlinien / SOPs
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

Hinzuziehen eines Anästhesisten
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

Toleranz des niedrigen Blutdruckes - verzögertes Auslösung eines Reanimations-Alarmes
Eigener Ratschlag Hochrisiko Patienten sollten durch einen An√§sthesisten √ľberwacht und sediert werden
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
Die H√§lfte aller Patienten w√ľnschen eine Sedierung w√§hrend ihrer endoskopischen Untersuchung. Neben dem Patientenkomfort bietet eine Sedierung dem Untersucher eine bessere technische Durchf√ľhrbarkeit und eine bessere Durchf√ľhrbarkeit der Untersuchung. Die Wahl des sedierenden Medikamentes richtet sich nach dem Risikoprofil des Patienten. Bei einem h√∂heren Risikoprofil soll das hinzuziehen eines An√§sthesisten erwogen werden. Diese Ma√ünahme hat den Vorteil, dass sich der An√§sthesist um die Vitalparameter k√ľmmert und das restliche Team die Untersuchung durchf√ľhren kann. Die √úberwachung eines sedierten Patienten sollte immer von einer f√ľr diese Aufgabe freigestellten Person √ľbernommen werden. Dies erm√∂glicht Ver√§nderungen zeitnah zu bemerken und therapieren. Das menschliche Gehirn ist nicht in der Lage mehrere Dinge gleichzeitig zu bew√§ltigen. Deshalb besteht immer bei der Durchf√ľhrung mehrerer Dinge das Risiko, dass etwas in Vergessenheit ger√§t.
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
nur beschriebene Felder werden angezeigt

CRM Konzept
Kenne Deine Arbeitsumgebung (Technik und Organisation)
Der Patient war während der Untersuchung an den Monitor angeschlossen.

CRM Konzept
Verhindere und erkenne Fixierungsfehler
Die Sättigung und der Blutdruck haben beim Eintreffen der Anästhesie keine Werte angezeigt. Eine Herzfrequenz war vorhanden. Im Alltag neigen wir dazu nur manche Dinge wahrzunehmen. So geschieht es in der Realität oft, dass am Monitor nicht alle Werte wahrgenommen werden. Man schaut z.B. nur auf die Herzfrequenz und folgert daraus, dass alles in bester Ordnung ist.

CRM Konzept
Lenke Deine Aufmerksamkeit bewusst
Das neu hinzu gekommene Team hat die Ver√§nderung der Vitalparameter bemerkt. Dies liegt daran, dass das Team nicht mit der Untersuchung befasst ist und deshalb Dinge ganz anders wahrnimmt. Weiterf√ľhrende Ma√ünahmen wurden eingeleitet.

beitragender Faktor
Sicherheitskultur - (Organisation)
Da der endoskopierende Arzt w√§hrend der Untersuchung nicht in der Lage ist den Vitalparametern des Patienten die notwendige Aufmerksamkeit zu schenken ist eine zus√§tzliche Person notwendig, die diese Aufgabe √ľbernimmt. Diese Person soll in keine anderen Aufgaben involviert sein. Mit dieser Ma√ünahme k√∂nnen Ver√§nderungen der Vitalparameter und des Patientenaussehens zeitnah bemerkt und behoben werden.

beitragender Faktor
Leitlinien, Prozeduren und Vereinbarungen - (Aufgabe ⁄ Maßnahmen)
Leitlinien bieten den Mitarbeitern Hilfen zur Entscheidungsfindung.

beitragender Faktor
verbale Kommunikation - (Kommunikation)
F√ľr den Patienten wurde auf Grund seiner Kreislaufsituation ein Intensivbett zur weiteren √úberwachung nach der Untersuchung angefordert. Die Frage nach einem Rea-Einsatz wurde verneint.

beitragender Faktor
Displays, Monitoring - (Ausrüstung ⁄ Geräte ⁄ Material)
Am Monitor waren weder Sättigung noch Blutdruckwerte angezeigt.
 Hauptkategorien
 · 2 Analyseeinheiten aus der Kategorie: Organisation
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Aufgabe ⁄ Maßnahmen
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Kommunikation
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Ausrüstung ⁄ Geräte ⁄ Material
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Kenne Deine Arbeitsumgebung (Technik und Organisation) · Verhindere und erkenne Fixierungsfehler · Habe Zweifel und √ľberpr√ľfe genau (Double check, nie etwas annehmen) · Lenke Deine Aufmerksamkeit bewusst · organisationale Strukturen · Sicherheitskultur · Sicherheitskultur · Leitlinien, Prozeduren und Vereinbarungen · Leitlinien, Prozeduren und Vereinbarungen · verbale Kommunikation · verbale Kommunikation · Displays, Monitoring · Displays, Monitoring · 
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