| Ereignisbericht lesen |
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 Reanimation in der Endoskopie | Riskoeinschätzung | |||
| Bedeutung ⁄ Schweregrad | gefährlich ⁄ kritisch / negatives Beispiel | Häufigkeit | mehrmals pro Jahr | 
Riskiko / Schwere: 5 ∼
Häufigkeit: 2 |
| Rolle im Ereignis | Arzt / Ärztin / keine Angabe | Berufserfahrung | weniger als 5 Jahre | |
| Patientenzustand | ASA 4-Patient - fortgeschrittene Herzmuskelerkrankung - Niereninsuffizienz | |||
| Wichtige Begleitumstände | ||||
| Fallbeschreibung (Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise) | Anruf auf Intensivstation aus der Endoskopie Info: - Kranker Patient zur endoskopischen Untersuchung- Aktuell Blutdruck schlecht, hat Cafedrin-Theodrenalin bekommen - Anfrage eines Intensivbettes. Intensivstation soll Noradrenalin-Perfusor richten und schon mal in Richtung Endoskopie kommen um den Patienten abzuholen. Rückfrage von Anästhesie, ob es sich bei dem Anruf um einen Reanimations-Alarm handelt? => Verneinung. Intensivstation richtet Noradrenalin-Perfusor und macht sich mit Noradrenalin, O2, Monitor und Patienten Transportkoffer auf den Weg in Richtung Endoskopie. Nach wenigen Minuten Ankunft; folgendes Bild: - Untersuchung noch im Gange, bzw. gerade beendet (Durchleuchtung noch aktiv) - Patient in Bauchlage - bradykard - keine Sauerstoffsättigung angezeigt - kein Blutdruck angezeigt - Patient habe Propofol erhalten. Rückfrage von Anästhesie wie lange das schon so sei, ergab, dass seit kurzem kein Blutdruck messbar und entsprechend auch nur schlechte Sättigungen angezeigt wurden. Bei zunehmender Bradykardie mit ventrikulären Salven Auslösung des Reanimations-Alarmes durch Anästhesie und sofortiges Umlagern des Patienten auf den Rücken. Unmittelbarer Beginn mit CPR. Erste Rhythmusanalyse: Bradykarde breitkomplex PEA => fortführen der CPR und Adrenalingabe. In Verlauf schenkelblockartiger regelmäßiger Rhythmus mit peripher tastbaren Pulsen und systolischem Blutdruck um 100 mmHg; Nach ROSC Pupillen mittel weit. Transport des Patienten auf ITS. | Schlagwörter | ||
| Intensivmedizin Endoskopie Kreislaufinstabilit Reanimation Alarmierung Informationsfluss Zuständigkeit Leitlinien / SOPs |
Was war besonders gut (hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?) |
Hinzuziehen eines Anästhesisten | ||
| Was war besonders ungünstig (hat die Situation noch schlimmer gemacht) |
Toleranz des niedrigen Blutdruckes - verzögertes Auslösung eines Reanimations-Alarmes | |||
| Eigener Ratschlag | Hochrisiko Patienten sollten durch einen Anästhesisten überwacht und sediert werden | |||
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten | ||
| Die Hälfte aller Patienten wünschen eine Sedierung während ihrer endoskopischen Untersuchung. Neben dem Patientenkomfort bietet eine Sedierung dem Untersucher eine bessere technische Durchführbarkeit und eine bessere Durchführbarkeit der Untersuchung. Die Wahl des sedierenden Medikamentes richtet sich nach dem Risikoprofil des Patienten. Bei einem höheren Risikoprofil soll das hinzuziehen eines Anästhesisten erwogen werden. Diese Maßnahme hat den Vorteil, dass sich der Anästhesist um die Vitalparameter kümmert und das restliche Team die Untersuchung durchführen kann. Die Überwachung eines sedierten Patienten sollte immer von einer für diese Aufgabe freigestellten Person übernommen werden. Dies ermöglicht Veränderungen zeitnah zu bemerken und therapieren. Das menschliche Gehirn ist nicht in der Lage mehrere Dinge gleichzeitig zu bewältigen. Deshalb besteht immer bei der Durchführung mehrerer Dinge das Risiko, dass etwas in Vergessenheit gerät. | ||
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedertnur beschriebene Felder werden angezeigt | ||
Kenne Deine Arbeitsumgebung (Technik und Organisation) |
Der Patient war während der Untersuchung an den Monitor angeschlossen. | |
Verhindere und erkenne Fixierungsfehler |
Die Sättigung und der Blutdruck haben beim Eintreffen der Anästhesie keine Werte angezeigt. Eine Herzfrequenz war vorhanden. Im Alltag neigen wir dazu nur manche Dinge wahrzunehmen. So geschieht es in der Realität oft, dass am Monitor nicht alle Werte wahrgenommen werden. Man schaut z.B. nur auf die Herzfrequenz und folgert daraus, dass alles in bester Ordnung ist. | |
Lenke Deine Aufmerksamkeit bewusst |
Das neu hinzu gekommene Team hat die Veränderung der Vitalparameter bemerkt. Dies liegt daran, dass das Team nicht mit der Untersuchung befasst ist und deshalb Dinge ganz anders wahrnimmt. Weiterführende Maßnahmen wurden eingeleitet. | |
Sicherheitskultur - (Organisation) |
Da der endoskopierende Arzt während der Untersuchung nicht in der Lage ist den Vitalparametern des Patienten die notwendige Aufmerksamkeit zu schenken ist eine zusätzliche Person notwendig, die diese Aufgabe übernimmt. Diese Person soll in keine anderen Aufgaben involviert sein. Mit dieser Maßnahme können Veränderungen der Vitalparameter und des Patientenaussehens zeitnah bemerkt und behoben werden. | |
Leitlinien, Prozeduren und Vereinbarungen - (Aufgabe ⁄ Maßnahmen) |
Leitlinien bieten den Mitarbeitern Hilfen zur Entscheidungsfindung. | |
verbale Kommunikation - (Kommunikation) |
Für den Patienten wurde auf Grund seiner Kreislaufsituation ein Intensivbett zur weiteren Überwachung nach der Untersuchung angefordert. Die Frage nach einem Rea-Einsatz wurde verneint. | |
Displays, Monitoring - (Ausrüstung ⁄ Geräte ⁄ Material) |
Am Monitor waren weder Sättigung noch Blutdruckwerte angezeigt. | |
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 Maßnahmen zum Fallbericht |
