Ereignisbericht lesen

    



 Neues MedizinproduktRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradgefährlich ⁄ kritisch / negatives BeispielHäufigkeitweniger als ein mal pro Jahr
Riskiko / Schwere: 3  ∼   Häufigkeit: 2
Rolle im Ereigniskeine Angabe / keine AngabeBerufserfahrungmehr als 5 Jahre
Patientenzustand
Wichtige BegleitumständeNeue Technik, fächerübergreifend anzuwenden.
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Neue Technik für Operateure im Operationssaal, Anästhesiepflege muss dafür eine Elektrode ankleben. Das Problem: Es hatte noch keine Schulung stattgefunden und es wurde Druck vom Operateur ausgeübt, die neue Technik zu verwenden. Auch die operative Pflege kannte sich nicht ausreichend mit der Elektrode, den Kabeln und den Steckverbindungen aus.Schlagwörter
Anästhesie
OP
Einleitung
Sonstige Geräte
Aus- und Weiterbildung
Geräteeinweisung
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

Elektrode wurde nicht geklebt, es kam niemand zu Schaden.
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

Druck - Kommunikationsmangel - im Nachhinein musste man sich Aussagen wie:" es kann nicht so schwer sein eine Elektrode zu kleben" anhören - kein Rückhalt von Arztseite.
Eigener Ratschlag Nie eine Technik anwenden ohne Einschulung! Nach der Einschulung kann man festhalten, dass mehrere Fehlerquellen bei der nicht fachgerechten Anwendung auftreten können.