Ereignisbericht lesen |
Neues Medizinprodukt | Riskoeinschätzung | |||
Bedeutung ⁄ Schweregrad | gefährlich ⁄ kritisch / negatives Beispiel | Häufigkeit | weniger als ein mal pro Jahr |
Riskiko / Schwere: 3 ∼
Häufigkeit: 2 |
Rolle im Ereignis | keine Angabe / keine Angabe | Berufserfahrung | mehr als 5 Jahre | |
Patientenzustand | ||||
Wichtige Begleitumstände | Neue Technik, fächerübergreifend anzuwenden. | |||
Fallbeschreibung (Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise) | Neue Technik für Operateure im Operationssaal, Anästhesiepflege muss dafür eine Elektrode ankleben. Das Problem: Es hatte noch keine Schulung stattgefunden und es wurde Druck vom Operateur ausgeübt, die neue Technik zu verwenden. Auch die operative Pflege kannte sich nicht ausreichend mit der Elektrode, den Kabeln und den Steckverbindungen aus. | Schlagwörter | ||
Anästhesie OP Einleitung Sonstige Geräte Aus- und Weiterbildung Geräteeinweisung |
Was war besonders gut (hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?) |
Elektrode wurde nicht geklebt, es kam niemand zu Schaden. | ||
Was war besonders ungünstig (hat die Situation noch schlimmer gemacht) |
Druck - Kommunikationsmangel - im Nachhinein musste man sich Aussagen wie:" es kann nicht so schwer sein eine Elektrode zu kleben" anhören - kein Rückhalt von Arztseite. | |||
Eigener Ratschlag | Nie eine Technik anwenden ohne Einschulung! Nach der Einschulung kann man festhalten, dass mehrere Fehlerquellen bei der nicht fachgerechten Anwendung auftreten können. | |||