| Ereignisbericht lesen |
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 Abbruch einer Thrombolyse bei Hirninfarkt aufgrund vermeintlicher Thrombopenie | Riskoeinschätzung | |||
| Bedeutung ⁄ Schweregrad | gefährlich ⁄ kritisch / negatives Beispiel | Häufigkeit | weniger als ein mal pro Jahr | 
Riskiko / Schwere: 4 ∼
Häufigkeit: 1 |
| Rolle im Ereignis | Arzt / Ärztin / keine Angabe | Berufserfahrung | mehr als 5 Jahre | |
| Patientenzustand | ||||
| Wichtige Begleitumstände | ||||
| Fallbeschreibung (Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise) | Patient wird mit akutem Hirninfarkt aufgenommen und es wird bei gutem Zeitfenster und Ausschluss von Kontraindikationen eine Thrombolyse begonnen. Geraume Zeit nach Lysebeginn meldet sich das Labor und teilt telefonisch mit, dass der Patient an einer Thrombozytopenie leidet. Die Thrombolyse wird sicherheitshalber abgebrochen. Eine Thrombozytenkontrolle nach > 2 Std. ergibt nun einen Wert von > 200.000/µl. Die spätere Recherche ergab als Ursache, dass im ersten Blutbildröhrchen kleine Gerinnsel waren, die das erste Ergebnis verfälschten. Erfreulicherweise kam es trotz der nur halben Dosis zu einer guten Rückbildung des Hirninfarktes. In anderen Fällen könnte dieser vorzeitige Abbruch einer Thrombolyse aber zu bleibenden, ggf. schweren neurologischen Störungen führen. | Schlagwörter | ||
| Neurologie Krankenhaus Labor nach / bei Interventionen Kopf Sonstige Geräte Zuständigkeit Leitlinien / SOPs |
Was war besonders gut (hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?) |
1) Die rasche telefonische Mitteilung eines "vermeintlich" hoch auffälligen Laborwertes durch das Labor. 2) Die sofortige Unterbrechung der Thrombolyse, um den Patienten vor einer eventuellen Hirnblutung zu schützen. | ||
| Was war besonders ungünstig (hat die Situation noch schlimmer gemacht) |
1) Keine sofortige Kontrolle der Thrombozyten nach Erhalt des ersten Wertes, sondern erst nach mehreren Stunden. 2) Keine kritische Prüfung des hoch auffälligen Laborwertes durch das Labor selber (z.B. visuelle Kontrolle des Blutbildröhrchens im Labor oder zweite selbstständige Kontrolle im Citratblut). 3) Die Möglichkeit einer Röhrchen-/Patientenverwechslung wurde erst nach Tagen auf Nachfrage geprüft (und konnte dann ausgeschlossen werden) | |||
| Eigener Ratschlag | Kritisches Hinterfragen auffälliger Laborwerte durch Arzt und Labor. Raschere Kontrolle nicht-plausibler Laborwerte . | |||
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten | ||
| In unserer hoch technisierten Medizin kommt es immer wieder zu Ereignissen, welche auf technische Ursachen zurückzuführen sind. Wir verlassen uns in der Regel auf unsere Technik, da sie sehr selten versagt. In diesem Fall kam es zu einer Fehlbestimmung der Thrombozyten, da sich Blutkoagel in der Citratmonovette befanden. Durch standardisierte Vorgänge ( z.B. Check der Monovette, erneute Untersuchung....) bei stark von der Norm abweichenden Werten könnten Fehlbestimmungen frühzeitig aufgedeckt werden. | ||
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedertnur beschriebene Felder werden angezeigt | ||
Beachte und verwende alle vorhandenen Informationen |
In der Citratmonovette hatten sich Blutkoagel gebildet. Dies wurde bei der anschließenden Recherche festgestellt. Durch eine Sichtkontrolle der Monovette, beim Feststellen des pathologischen Wertes, wären die Koagel bemerkt worden. Eine Untersuchung mit neuem Material hätte stattfinden können. | |
Habe Zweifel und überprüfe genau (Double check, nie etwas annehmen) |
Das Ergebnis wurde nach mehreren Stunden erneut kontrolliert., empfehlenswert wäre eine sofortige Kontrolle des Wertes, um eine Fehlbestimmung auszuschließen. | |
klinischer Zustand, Bedingungen - (Patient) |
Der Patient benötigt auf Grund eines Hirninfarktes eine Thrombolyse. | |
Extern bedingte / importierte Risiken - (Organisation) |
In diesem Fall waren Blutkoagel in der Monovette die Ursache der Fehlmessung. Allerdings gibt es bei Blutuntersuchungen weitere potentielle Gefahrenbereiche, wie z.B. ein technischer Defekt der Messgeräte. | |
Sicherheitskultur - (Organisation) |
Um den Patienten nicht zu gefährden wurde die Thrombolyse sicherheitshalber beendet. Der Laborwert wurde nach einiger Zeit noch einmal kontrolliert. | |
verbale Kommunikation - (Kommunikation) |
Vom Labor wurde der niedrige Thrombozytenwert zeitnah telefonisch mitgeteilt. | |
Intaktheit der Ausrüstung - (Ausrüstung ⁄ Geräte ⁄ Material) |
Vorhandene Blutkoagel in der Monovette verfälschten den Thrombozytenwert. | |
Hauptkategorien· 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: PatientAlle Kategorien Beachte und verwende alle vorhandenen Informationen · Habe Zweifel und überprüfe genau (Double check, nie etwas annehmen) · Lenke Deine Aufmerksamkeit bewusst · Mobilisiere alle verfügbaren Ressourcen (Personen und Technik) · Kommuniziere sicher und effektiv - sag was Dich bewegt · Achte auf gute Teamarbeit - andere unterstützen und sich koordinieren · klinischer Zustand, Bedingungen · klinischer Zustand, Bedingungen · Prioritäten, Fokus, strategische Ausrichtung · Extern bedingte / importierte Risiken · Extern bedingte / importierte Risiken · Sicherheitskultur · Sicherheitskultur · verbale Kommunikation · verbale Kommunikation · Intaktheit der Ausrüstung · Intaktheit der Ausrüstung · | ||
 Maßnahmen zum Fallbericht |
