Ereignisbericht lesen

    



 Abbruch einer Thrombolyse bei Hirninfarkt aufgrund vermeintlicher ThrombopenieRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradgefährlich ⁄ kritisch / negatives BeispielHäufigkeitweniger als ein mal pro Jahr
Riskiko / Schwere: 4  ∼   Häufigkeit: 1
Rolle im EreignisArzt / Ärztin / keine AngabeBerufserfahrungmehr als 5 Jahre
Patientenzustand
Wichtige Begleitumstände
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Patient wird mit akutem Hirninfarkt aufgenommen und es wird bei gutem Zeitfenster und Ausschluss von Kontraindikationen eine Thrombolyse begonnen. Geraume Zeit nach Lysebeginn meldet sich das Labor und teilt telefonisch mit, dass der Patient an einer Thrombozytopenie leidet. Die Thrombolyse wird sicherheitshalber abgebrochen. Eine Thrombozytenkontrolle nach > 2 Std. ergibt nun einen Wert von > 200.000/¬Ķl. Die sp√§tere Recherche ergab als Ursache, dass im ersten Blutbildr√∂hrchen kleine Gerinnsel waren, die das erste Ergebnis verf√§lschten. Erfreulicherweise kam es trotz der nur halben Dosis zu einer guten R√ľckbildung des Hirninfarktes. In anderen F√§llen k√∂nnte dieser vorzeitige Abbruch einer Thrombolyse aber zu bleibenden, ggf. schweren neurologischen St√∂rungen f√ľhren.Schlagwörter
Neurologie
Krankenhaus
Labor
nach / bei Interventionen
Kopf
Sonstige Geräte
Zuständigkeit
Leitlinien / SOPs
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

1) Die rasche telefonische Mitteilung eines "vermeintlich" hoch auff√§lligen Laborwertes durch das Labor. 2) Die sofortige Unterbrechung der Thrombolyse, um den Patienten vor einer eventuellen Hirnblutung zu sch√ľtzen.
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

1) Keine sofortige Kontrolle der Thrombozyten nach Erhalt des ersten Wertes, sondern erst nach mehreren Stunden. 2) Keine kritische Pr√ľfung des hoch auff√§lligen Laborwertes durch das Labor selber (z.B. visuelle Kontrolle des Blutbildr√∂hrchens im Labor oder zweite selbstst√§ndige Kontrolle im Citratblut). 3) Die M√∂glichkeit einer R√∂hrchen-/Patientenverwechslung wurde erst nach Tagen auf Nachfrage gepr√ľft (und konnte dann ausgeschlossen werden)
Eigener Ratschlag Kritisches Hinterfragen auffälliger Laborwerte durch Arzt und Labor. Raschere Kontrolle nicht-plausibler Laborwerte .
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
In unserer hoch technisierten Medizin kommt es immer wieder zu Ereignissen, welche auf technische Ursachen zur√ľckzuf√ľhren sind. Wir verlassen uns in der Regel auf unsere Technik, da sie sehr selten versagt. In diesem Fall kam es zu einer Fehlbestimmung der Thrombozyten, da sich Blutkoagel in der Citratmonovette befanden. Durch standardisierte Vorg√§nge ( z.B. Check der Monovette, erneute Untersuchung....) bei stark von der Norm abweichenden Werten k√∂nnten Fehlbestimmungen fr√ľhzeitig aufgedeckt werden.
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
nur beschriebene Felder werden angezeigt

CRM Konzept
Beachte und verwende alle vorhandenen Informationen
In der Citratmonovette hatten sich Blutkoagel gebildet. Dies wurde bei der anschließenden Recherche festgestellt. Durch eine Sichtkontrolle der Monovette, beim Feststellen des pathologischen Wertes, wären die Koagel bemerkt worden. Eine Untersuchung mit neuem Material hätte stattfinden können.

CRM Konzept
Habe Zweifel und √ľberpr√ľfe genau (Double check, nie etwas annehmen)
Das Ergebnis wurde nach mehreren Stunden erneut kontrolliert., empfehlenswert wäre eine sofortige Kontrolle des Wertes, um eine Fehlbestimmung auszuschließen.

beitragender Faktor
klinischer Zustand, Bedingungen - (Patient)
Der Patient benötigt auf Grund eines Hirninfarktes eine Thrombolyse.

beitragender Faktor
Extern bedingte / importierte Risiken - (Organisation)
In diesem Fall waren Blutkoagel in der Monovette die Ursache der Fehlmessung. Allerdings gibt es bei Blutuntersuchungen weitere potentielle Gefahrenbereiche, wie z.B. ein technischer Defekt der Messgeräte.

beitragender Faktor
Sicherheitskultur - (Organisation)
Um den Patienten nicht zu gefährden wurde die Thrombolyse sicherheitshalber beendet. Der Laborwert wurde nach einiger Zeit noch einmal kontrolliert.

beitragender Faktor
verbale Kommunikation - (Kommunikation)
Vom Labor wurde der niedrige Thrombozytenwert zeitnah telefonisch mitgeteilt.

beitragender Faktor
Intaktheit der Ausr√ľstung - (Ausrüstung ⁄ Geräte ⁄ Material)
Vorhandene Blutkoagel in der Monovette verfälschten den Thrombozytenwert.
 Hauptkategorien
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Patient
 · 3 Analyseeinheiten aus der Kategorie: Organisation
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Kommunikation
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Ausrüstung ⁄ Geräte ⁄ Material
Alle Kategorien
Beachte und verwende alle vorhandenen Informationen · Habe Zweifel und √ľberpr√ľfe genau (Double check, nie etwas annehmen) · Lenke Deine Aufmerksamkeit bewusst · Mobilisiere alle verf√ľgbaren Ressourcen (Personen und Technik) · Kommuniziere sicher und effektiv - sag was Dich bewegt · Achte auf gute Teamarbeit - andere unterst√ľtzen und sich koordinieren · klinischer Zustand, Bedingungen · klinischer Zustand, Bedingungen · Priorit√§ten, Fokus, strategische Ausrichtung · Extern bedingte / importierte Risiken · Extern bedingte / importierte Risiken · Sicherheitskultur · Sicherheitskultur · verbale Kommunikation · verbale Kommunikation · Intaktheit der Ausr√ľstung · Intaktheit der Ausr√ľstung · 
 Maßnahmen zum Fallbericht