Ereignisbericht lesen |
Nadel zur Knochenmarkpunktion verschmutzt | Riskoeinschätzung | |||
Bedeutung ⁄ Schweregrad | gefährlich ⁄ kritisch / negatives Beispiel | Häufigkeit | jede Woche |
Riskiko / Schwere: 4 ∼
Häufigkeit: 4 |
Rolle im Ereignis | Arzt / Ärztin / passiv | Berufserfahrung | mehr als 5 Jahre | |
Patientenzustand | Kein Patient betroffen | |||
Wichtige Begleitumstände | ||||
Fallbeschreibung (Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise) | Wiederholt sind Knochenmarkpunktionsnadeln innen nicht gereinigt. Nach der Sterilisation befindet sich geronnenes Blut in der Kanüle. Der Befund wurde per Foto dokumentiert und die Zentralsterilisation informiert. | Schlagwörter | ||
Krankenhaus intraoss Sonstige Geräte Katheter, Hilfsmittel, Material Zuständigkeit |
Was war besonders gut (hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?) |
nichts | ||
Was war besonders ungünstig (hat die Situation noch schlimmer gemacht) |
Wiederholt sind Knochenmarkpunktionsnadeln innen nicht gereinigt. Nach der Sterilisation befindet sich geronnenes Blut in der Kanüle. | |||
Eigener Ratschlag | Entwedere konsequentes Reinigen der Nadeln oder Umstieg auf Einmal-Artikel. | |||
Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten | ||
PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert nur beschriebene Felder werden angezeigt | ||
Hauptkategorien· 2 Analyseeinheiten aus der Kategorie: OrganisationAlle Kategorien Habe Zweifel und überprüfe genau (Double check, nie etwas annehmen) · Lenke Deine Aufmerksamkeit bewusst · Prioritäten, Fokus, strategische Ausrichtung · Sicherheitskultur · Leitlinien, Prozeduren und Vereinbarungen · Intaktheit der Ausrüstung · |
Maßnahmen zum Fallbericht | |
Maßnahme No. | Diese Maßnahme ist nicht zum Lesen freigegeben. |