| Ereignisbericht lesen |
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 Nichterkennbarkeit wichtiger Informationen bei abgeschnittenen Tabletten-Streifen | Riskoeinschätzung | |||
| Bedeutung ⁄ Schweregrad | potentiell gefährlich / negatives Beispiel | Häufigkeit | fast täglich | 
Riskiko / Schwere: 3 ∼
Häufigkeit: 4 |
| Rolle im Ereignis | Pflegekraft / aktiv | Berufserfahrung | keine Angabe | |
| Patientenzustand | ||||
| Wichtige Begleitumstände | Die Medikamenten-Tagesration eines Patienten wird auf der Intensivstation für jeden Patienten im Medikamentenlager in ein sogenanntes Medikamententablett gerichtet, danach wird das Tablett an den entsprechenden Bettplatz gebracht. | |||
| Fallbeschreibung (Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise) | Erhält der Patient Tabletten, so werden aus Kostengründen/ Hygienegründen, die in Streifen eingebrachten Tabletten bereits im Medikamentenlager so abgeschnitten, dass ebenfalls nur die Tabletten-Tagesration am Bettplatz zur Verfügung steht. Daraus ergeben sich in der Praxis folgende Nachteile: Der rückseitige Streifenaufdruck ist oft nicht mehr korrekt und vollständig lesbar. Die nachfolgend verabreichende Person muss im Zweifelsfall eine Recherche über die genaue Dosis der Tablette anstellen. Oder es ist mangels Beschriftung nicht mehr nachvollziehbar, ob sich um ein Retardpräparat, oder eben keines handelt... Das Verfallsdatum des Tablettenstreifens fehlt u.U. ebenfalls. | Schlagwörter | ||
| Intensivstation Normalstation Medikamentenbezeichnung Unleserlichkeit Verständlichkeit / Ausdrucksweise Medikamente |
Was war besonders gut (hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?) |
"Die Praxis des Stückzahl bezogenen ""Tabletten-Abschneidens"" an sich ist aus ökonomischen und hygienischen Gründen sinnvoll." | ||
| Was war besonders ungünstig (hat die Situation noch schlimmer gemacht) |
Im ungünstigsten Fall ist nicht auszuschließen, dass ein falsches oder falsch dosiertes Präparat verabreicht wird, weil Teile der Gesamtbeschriftung abgeschnitten wurden. | |||
| Eigener Ratschlag | "Pharmafirmen müssen dazu angehalten werden, (wie z.B. in den USA verpflichtend) die Tablettenstreifen-Rückseite so zu bedrucken, dass unter JEDER EINZELNEN Tablette der Medikamentenname samt Dosis gelesen werden kann. Auf den Stationen sollte ein Medikamentenprogramm installiert werden, ein optischer ""Drug Finder"" zur Identifizierung von Tabletten, das von der Apotheke laufend aktualisiert wird. Dieses Medikamentenprogramm auch unter dem Gesichtspunkt, dass Patienten eigene abgezählte Medikamentensammlungen in bunten Döschen mitbringen, die sie - weil sonst ein Sonderrezept erforderlich wäre - weiterhin erhalten sollen. Zur Identifizierung dieser eigenen Tabletten verlässt man sich, weil nicht besser bekannt, auf die Aussage der Patienten bzw. Angehörigen..." | |||
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten | ||
| Der hier geschilderte Fall macht auf ein weitläufiges Problem aufmerksam. Einige Lösungen, buch- oder webbasiert, stehen zur Verfügung, solange nicht alle Hersteller die Informationen auf dem Blister oft genug aufdrucken. Aber auch im Medikamentenschälchen kann man die Tablettennoft nicht zweifelsfrei zuordnen. Es gibt die "Gelbe Liste Identa" in Druckversion (zu kaufen) und auch online, in die man sich persönlich einloggen kann. Da gibts genau die Möglichkeit, unter den ca. 3000 registrierten Präparaten das herauszufinden, was man nicht zuordnen kann - über Tablettenform, -maße etc. (auch ein Tool mit Eingabe der Prägung in Sonderzeichen, also z.B. ein Logo und nicht nur Erkennung des entsprechenden Firmen-Schriftzugs, ist in Planung...) Problem: Es gibt kein insitutionalisiertes Login, z.B. für eine Abteilung oder eine Intensivstation (Lizenzierungsproblem). Es gibt den Pharmindex plus, der ähnliche Leistungen gegen Gebühr bietet... PaSIS hatte mit der Betreiberfirma der Gelben Seite Identa Kontakt und hat das Thema weiter angeregt, da z.B. zwischen ärztlichem und pflegerischem Personal einer Krankenhausstation in Bezug auf die Tablettenidentifikation kein Unterschied besteht und man ja ein Modul ausgliedern könnte, das sich ausschließlich auf die Identifikation beschränken würde. | ||
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedertnur beschriebene Felder werden angezeigt | ||
Hauptkategorien· 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Aufgabe ⁄ MaßnahmenAlle Kategorien Beachte und verwende alle vorhandenen Informationen · Verwende Merkhilfen und schlage nach · Mobilisiere alle verfügbaren Ressourcen (Personen und Technik) · Entscheidungshilfen · geschriebene Kommunikation · Arbeitsplatzgestaltung · Bedienbarkeit, Brauchbarkeit · | ||