pasis - Patientensicherheits- und Informationssystem

Ereignisbericht lesen

Operation als mutmaÃŸliche Folge von Heparininjektionen				Riskoeinschätzung

Bedeutung ⁄ Schweregrad	gefährlich ⁄ kritisch / negatives Beispiel	Häufigkeit	weniger als ein mal pro Jahr	Riskiko / Schwere: 5 ∼ Häufigkeit: 1
Rolle im Ereignis	Arzt / Ärztin / keine Angabe	Berufserfahrung	mehr als 5 Jahre

Patientenzustand
Wichtige Begleitumstände
Fallbeschreibung (Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)	Ã„lterer Patient wurde zuverlegt mit V.a. Appendizitis. Etliche Vorerkrankungen, u.a. COPD Grad 2. Befund: Sehr schlanker Patient mit Druckschmerz re. Unterbauch mit lokaler Abwehr, eindeutig auslÃ¶sbar. Labor: Leukozytose und erhÃ¶htes CRP. Laparoskopie unter der Verdachtsdiagnose der akuten Appendizitis. Intraoperativ unauffÃ¤llige Appendix, jedoch HÃ¤matomverfÃ¤rbung der Bauchdecke im re. unteren Quadranten mit Einschluss des Peritoneums. Bei weiterer Inspektion zeigten sich mehrere Einstichstellen in diesem Gebiet. Auch bei der Laparoskopie fielen die sehr dÃ¼nnen Bauchdecken auf. Problemlose Gelegenheitsappendektomie. Fazit: Dringender Verdacht auf Fehlapplikation von Heparin durch die Bauchdecken. Peritonealer Reiz durch die Einblutung.			Schlagwörter
				AllgemeinanÃ¤sthesie Allgemeinchirurige intraoperativ Labor Abdomen, GI-Trakt Spezielle Befunde, Patientenunterlagen
Was war besonders gut (hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)	Der Mechanismus wurde intraoperativ erkannt und eine Ausweitung des Eingriffs z.B. im Sinne einer Darmresektion vermieden.
Was war besonders ungünstig (hat die Situation noch schlimmer gemacht)	Die Konstellation von Lokalbefund und mÃ¶glicherweise COPD bedingten EntzÃ¼ndungswerten machte eine operative KlÃ¤rung fast unausweichlich.
Eigener Ratschlag	Generell, aber insbesondere bei sehr schlanken Patienten, auch bei scheinbar "banalen" s.c. Injektionen auf korrekte Technik achten.

Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten


PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert nur beschriebene Felder werden angezeigt
CRM Konzept Beachte und verwende alle vorhandenen Informationen	Bei genauerer Inspektion fielen Einstichstellen im Bereich der HÃ¤matome an der inneren Bauchdecke auf. Es wurde vermutet, dass es sich um Heparineinstichstellen handelt, die durch die Bauchdecke des sehr schlanken Patienten in die BauchhÃ¶le reichten.
CRM Konzept Lenke Deine Aufmerksamkeit bewusst	Aufgrund der aufmerksam zusammengetragenen laparoskopischen Befunde und der stattgefundenen Interpretation, wurde dem Patienten eine grÃ¶ssere OP erspart.
CRM Konzept Setze PrioritÃ¤ten dynamisch	Im Sinne des Patienten konnte auf eine Ausweitung der OP verzichtet werden.
beitragender Faktor Extern bedingte / importierte Risiken - (Organisation)	Patient mit laborchemisch und klinisch passenden Symptomen einer Appendizitis, wurde unter dieser Verdachtsdiagnose zugewiesen.
beitragender Faktor FÃ¼hrung / Koordination - (Team und soziale Faktoren)	Zur Sicherung der Diagnose und zur genaueren Inspektion wurde eine Laparoskopie veranlasst.
beitragender Faktor Kompetenz - (Ausbildung)	In der Laparoskopie zeigten sich HÃ¤matome der Bauchdecke mit Einschluss des Peritoneums, jedoch unauffÃ¤llige Appendix. Von einer Ausweitung der OP wurde bei diesem Befund abgesehen.

Hauptkategorien · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Organisation · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Team und soziale Faktoren · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Ausbildung Alle Kategorien Beachte und verwende alle vorhandenen Informationen · Lenke Deine Aufmerksamkeit bewusst · Setze PrioritÃ¤ten dynamisch · Re-evaluiere die Situation immer wieder (wende das 10-Sekunden-fÃ¼r-10-Minuten-Prinzip an) · Extern bedingte / importierte Risiken · Extern bedingte / importierte Risiken · FÃ¼hrung / Koordination · FÃ¼hrung / Koordination · Kompetenz · Kompetenz ·

Maßnahmen zum Fallbericht