Ereignisbericht lesen

    



 Plastikteil von Infusionskan├╝le wurde beim Entfernen vom Kopf mit den Haaren abgeschnitten und ist in der Vene verblieben.Riskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradärgerlich / negatives BeispielHäufigkeitnur dieses mal
Riskiko / Schwere: 5  ∼   Häufigkeit: 1
Rolle im EreignisPflegekraft / passivBerufserfahrungkeine Angabe
PatientenzustandS├Ąugling
Wichtige Begleitumstände
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Plastikteil von Infusionskan├╝le wurde beim Entfernen vom Kopf mit den Haaren abgeschnitten und ist in der Vene verblieben. Dem Patienten ging es gut, Platikteil mu├čte in kurzer Operation entfernt werden.Schlagwörter
P├Ądiatrie
Gef├Ą├čzug├Ąnge
Peripherven├Âs
Katheter, Hilfsmittel, Material
Venenverweilkan├╝len
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

Vorfall wurde gleich an den Arzt weitergegeben, dieser war gleich vor Ort.
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

Situation wurde nicht sofort erkannt.
Eigener Ratschlag Material auf Vollst├Ąndigkeit kontrollieren.
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
Aus "kosmetischen" Gr├╝nden wird immer wieder auf die Rasur der Kopfhaut verzichtet. Sollte eine Infusionskan├╝le nicht an einer unbehaarten Stelle zu legen sein, kann ein solcher Zwischenfall verhindert werden, wenn die Punktionsstelle rasiert wird. Diese Prozedur erleichtert zudem erheblich das Entfernen von Fixierung und Kan├╝le.
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
nur beschriebene Felder werden angezeigt

CRM Konzept
Habe Zweifel und ├╝berpr├╝fe genau (Double check, nie etwas annehmen)
Durch genaues Hinsehen wurde erkannt, dass nicht das komplette Plastikschl├Ąuchlein aus dem Kind entfernt wurde.
Die richtige Schlussfolgerung war, dass der Rest in der Vene verblieben ist. Anschliessend wurde der Rest umgehend geborgen.

CRM Konzept
Achte auf gute Teamarbeit - andere unterst├╝tzen und sich koordinieren
Durch genaues Hinsehen, richtiges Schlussfolgern und umgehendes Handeln wurde ein gr├Âsserer Patientenschaden verhindert.

beitragender Faktor
Priorit├Ąten, Fokus, strategische Ausrichtung - (Organisation)
Extrem kleine/d├╝nne Infusionskan├╝len, wie sie bei S├Ąuglingen verwendet werden sind nur wenig dicker als ein Haar, farblos, und daher beim Entfernen leicht zu ├╝bersehen.

beitragender Faktor
Person / Individuum - (Person ⁄ Individuum)
Erschwerend kam hinzu, dass die Infusionskan├╝le am behaarten Kopf lag.
 Hauptkategorien
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Organisation
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Person ⁄ Individuum
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Habe Zweifel und ├╝berpr├╝fe genau (Double check, nie etwas annehmen) · Achte auf gute Teamarbeit - andere unterst├╝tzen und sich koordinieren · Priorit├Ąten, Fokus, strategische Ausrichtung · Priorit├Ąten, Fokus, strategische Ausrichtung · Person / Individuum · Person / Individuum ·