Ereignisbericht lesen

    



 Nicht vorhandenes Monitor√≠ngRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradgefährlich ⁄ kritisch / negatives BeispielHäufigkeitnur dieses mal
Riskiko / Schwere: 5  ∼   Häufigkeit: 2
Rolle im EreignisPflegekraft / keine AngabeBerufserfahrungweniger als 5 Jahre
PatientenzustandVor und nach therapeutischer Maßnahmen wacher, kreislaufstabiler u.adäquater Pat..
Wichtige Begleitumstände
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Patient wird zu therapeutischen Ma√ünahmen auf Intensivstation gebracht. Begleitender Arzt ordnet an ein Opiat u. Midazolan aufzuziehen.Pflegekraft bringt Midazolan und ein anderes als das angeordnete Opiat (einziges vorhandenes Opiat). Spritzen sind beschriftet. Bevor der Patient ans Monitoring angeschlossen ist , wird vom Arzt Opiat verabreicht . Patient wird Atemdepressiv Pflegekraft wird geschickt,einen weiteren Arzt und einen Beatmungsbeutel zu holen. W√§hrend bebeutelt wird st√∂√üt eine weitere Pflegkraft dazu und die Intubationsbereitschaft ist hergestellt.Unterdessen ist die Pulsoxymetrie angeschlossen. S√§ttigung unter dem Normbereich. Patient lie√ü sich gut bebeuteln u. wurde mit Naloxon antagonisiert. Darunter rasch einsetzende Spontanatmung. Schlagwörter
Krankenhaus
Intensivstation
√úber- Unterdosierung
Atemdepression
Monitoring
Informationsfluss
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

Es waren gleich ein weiterer Arzt und eine erfahrene Fachpflegekraft zur Stelle.
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

Der Arzt hat sich unklar bez√ľglich des Medikaments ausgedr√ľckt, die Pflegekraft hat sich nicht r√ľckversichert,
Eigener Ratschlag Wenn ein Mitarbeiter nicht die sicherheitsrelevanten Standards einhält , muss ein unerfahrener Kollege auf die Einhaltung solcher Standards drängen und darf sich nicht unter Druck setzen lassen. Sicherheitshalber erfahrene Kollegen hinzuziehen.
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
nur beschriebene Felder werden angezeigt

CRM Konzept
Lenke Deine Aufmerksamkeit bewusst
Aufgrund der vermeintlichen Sicherheit beim Umgang mit dem bekannten und angeordneten Opiat wurde auf ein Monitoring vor der Applikation verzichtet.

CRM Konzept
Achte auf gute Teamarbeit - andere unterst√ľtzen und sich koordinieren
Zu mehr Patientensicherheit h√§tte eine verbale Kommunikation beigetragen. Die Information dar√ľber, welche Medikamente in den vorbereiteten Spritzen sind, w√§re sehr wichtig gewesen.

beitragender Faktor
Entscheidungshilfen - (Aufgabe ⁄ Maßnahmen)
Das dem Arzt angereichte Opiat war nicht das, das er angeordnet hatte.

beitragender Faktor
verbale Kommunikation - (Kommunikation)
Die Spritze war zwar beschriftet, aber es wurde nicht dazugesagt, dass kein anderes als das angereichte Opiat zur Verf√ľgung steht.

beitragender Faktor
Stellenbesetzung, -situation - (Arbeitsumgebung)
Die begleitende Pflegekraft hat den Arzt nicht dar√ľber informiert, dass das gew√ľnschte Opiat nicht vorr√§tig ist und es sich bei dem Angereichten um ein anderes Opiat handelt.

beitragender Faktor
Rollenverhalten und -verst√§ndnis - (Team und soziale Faktoren)
Der Arzt als Anordnender und Verabreicher des Opiats hat sich vor dem Spritzen nicht vergewissert, ob er das gew√ľnschte Opiat in H√§nden h√§lt.
 Hauptkategorien
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Aufgabe ⁄ Maßnahmen
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Kommunikation
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Arbeitsumgebung
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Team und soziale Faktoren
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Verhindere und erkenne Fixierungsfehler · Habe Zweifel und √ľberpr√ľfe genau (Double check, nie etwas annehmen) · Lenke Deine Aufmerksamkeit bewusst · Achte auf gute Teamarbeit - andere unterst√ľtzen und sich koordinieren · Entscheidungshilfen · Entscheidungshilfen · verbale Kommunikation · verbale Kommunikation · Stellenbesetzung, -situation · Stellenbesetzung, -situation · Rollenverhalten und -verst√§ndnis · Rollenverhalten und -verst√§ndnis ·