Ereignisbericht lesen |
Fehlendes Patientenbett nach Operation | Riskoeinschätzung | |||
Bedeutung ⁄ Schweregrad | potentiell gefährlich / negatives Beispiel | Häufigkeit | nur dieses mal |
Riskiko / Schwere: 3 ∼
Häufigkeit: 1 |
Rolle im Ereignis | Pflegekraft / aktiv | Berufserfahrung | keine Angabe | |
Patientenzustand | Postoperativer Patient. Stabiler Zustand. | |||
Wichtige Begleitumstände | ||||
Fallbeschreibung (Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise) | Patient wird in den Operationssaal gebracht, das Bett des Patienten kommt in die Ausschleuse. Aufgrund eines Missverständnisses bringt ein Transportpfleger das Bett retour auf die Station. Beim Ausschleusen des Patienten wird das fehlende Bett bemerkt und sofort das Bringen eines Bettes organsiert. Der Patient wartet einige Zeit in der Ausschleuse bis zum Umlagern. Es wurde ein Pulsoxymeter und Transportsauerstoff vom Aufwachraum an die Patientenausschleuse gebracht. | Schlagwörter | ||
OP Ein- Ausschleusen Verwechslung Pat.-Bett |
Was war besonders gut (hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?) |
Pulsoxymeter und Transportsauerstoff wurden vom Aufwachraumpersonal an die Patientenschleuse gebracht. | ||
Was war besonders ungünstig (hat die Situation noch schlimmer gemacht) |
Kein Bett beim Umlagern vorhanden. | |||
Eigener Ratschlag | ||||
Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten | ||
PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert nur beschriebene Felder werden angezeigt | ||
Hauptkategorien· 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: PatientAlle Kategorien Kenne Deine Arbeitsumgebung (Technik und Organisation) · Antizipiere und plane voraus · Hilfe anfordern, lieber früh als spät · Setze Prioritäten dynamisch · Mobilisiere alle verfügbaren Ressourcen (Personen und Technik) · Kommuniziere sicher und effektiv - sag was Dich bewegt · Achte auf gute Teamarbeit - andere unterstützen und sich koordinieren · klinischer Zustand, Bedingungen · organisationale Strukturen · Extern bedingte / importierte Risiken · Sicherheitskultur · Leitlinien, Prozeduren und Vereinbarungen · verbale Kommunikation · |
Maßnahmen zum Fallbericht |