| Ereignisbericht lesen |
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 gehäuft Anastomoseninsuffizienzen bei Verwendung eines neuen Klammernahtgerätes | Riskoeinschätzung | |||
| Bedeutung ⁄ Schweregrad | gefährlich ⁄ kritisch / negatives Beispiel | Häufigkeit | mehrmals pro Jahr | 
Riskiko / Schwere: 4 ∼
Häufigkeit: 3 |
| Rolle im Ereignis | Arzt / Ärztin / keine Angabe | Berufserfahrung | keine Angabe | |
| Patientenzustand | ||||
| Wichtige Begleitumstände | ||||
| Fallbeschreibung (Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise) | Als ein neues zirkuläres Klammernahtgerät fĂĽr Darmanastomosen verwendet wurde, stieg die Zahl der Anastomoseninsuffizienzen bei Darmanastomosen, bei denen dieses Klammernahtgerät benutzt wurde, deutlich an. Es zeigte sich, dass die Anastomose nicht zirkulär geschlossen wurde. Eine unvollständige Klammernahtreihe zeigte sich vor allem dann, wenn viel Gewebe innerhalb des Klammernahtringes zu liegen kam, welches dann wegfiel. | Schlagwörter | ||
| Allgemeinanästhesie intraoperativ Abdomen, GI-Trakt Sonstige Geräte Informationsfluss |
Was war besonders gut (hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?) |
Die neuen Klammernahtgeräte wurden wieder durch die früheren Geräte ersetzt. | ||
| Was war besonders ungünstig (hat die Situation noch schlimmer gemacht) |
Die Firma machte auf diese Störung nicht aufmerksam. | |||
| Eigener Ratschlag | ||||
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten | ||
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedertnur beschriebene Felder werden angezeigt | ||
Hauptkategorien· 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: OrganisationAlle Kategorien Kommuniziere sicher und effektiv - sag was Dich bewegt · Extern bedingte / importierte Risiken · verbale Kommunikation · geschriebene Kommunikation · Intaktheit der AusrĂĽstung · Bedienbarkeit, Brauchbarkeit · | ||
 Maßnahmen zum Fallbericht |