Ereignisbericht lesen

    



 Verwirrende Etiketten-Farbcodierung für Fentanyl und EffortilRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradgefährlich ⁄ kritisch / negatives BeispielHäufigkeitfast täglich
Riskiko / Schwere: 4  ∼   Häufigkeit: 3
Rolle im EreignisArzt / Ärztin / aktivBerufserfahrungmehr als 5 Jahre
Patientenzustandstabiler Patient, elektive Chirurgie
Wichtige BegleitumständeSeit Jahrzehnten war das Spritzenetikett für Fentanyl rosa. Seit der Einführung einer neuen Etikettierung für gängige Narkosemedikamente wurde Fentanyl mit einer blauen Kennzeichnung versehen. Der bekannte rosa Aufkleber ist seitdem für Effortil reserviert.
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Bei der Narkoseeinleitung eines stabilen Patienten für eine elektive OP in Allgemeinnarkose, kam es zu einer Verwechslung von Fentanyl und Effortil. Aufgrund der neuen Etikettierung wäre beinahe Effortil (jetzt mit rosa Etikett) mit Fentanyl (früher rosa Etikett) verwechselt worden. Beinahe hätte der hämodynamisch stablie Patient Effortil erhalten (in der Annahme Fentanyl zu verabreichen). Nur der Hinweis eines auszubildenden Arztes konnte die Verwechslung verhindern. Schlagwörter
Anästhesie
Einleitung
Medikamentenverwechslung (Dosis, Applikation)
Beschriftung von Spritzen etc.
Leitlinien / SOPs
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

Aufmerksamkeit des auszubildenden Arztes
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

Die neue Etikettierung ist verwirrend und könnte fehlerbegünstingend sein. Das rosa Etikett wird seit Jahren mit dem Opiat Fentanyl verbunden. Seit kurzem wird Effortil mit dieser Farbe gekennzeichnet. Die Etiketten sind natürlich beschriftet, offensichtlich "orientiert" man sich eher nach der Farbkodierung!
Eigener Ratschlag
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
nur beschriebene Felder werden angezeigt

CRM Konzept
Habe Zweifel und überprüfe genau (Double check, nie etwas annehmen)
Farblich gekennzeichnete Etiketten entbinden uns nicht von der Pflicht, eine Beschriftung vor Applikation eines Medikamentes aufmerksam zu lesen.

beitragender Faktor
Arbeitsplatzgestaltung - (Arbeitsumgebung)
Die Änderung der Farbetiketten kann anfangs sehr leicht zu Verwechslungen führen. Man orientiert sich sehr an Farben und verbindet damit z.B. bestimmte Medikamente oder Medikamentengruppen.
 Hauptkategorien
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