Ereignisbericht lesen |
Verwirrende Etiketten-Farbcodierung für Fentanyl und Effortil | Riskoeinschätzung | |||
Bedeutung ⁄ Schweregrad | gefährlich ⁄ kritisch / negatives Beispiel | Häufigkeit | fast täglich |
Riskiko / Schwere: 4 ∼
Häufigkeit: 3 |
Rolle im Ereignis | Arzt / Ärztin / aktiv | Berufserfahrung | mehr als 5 Jahre | |
Patientenzustand | stabiler Patient, elektive Chirurgie | |||
Wichtige Begleitumstände | Seit Jahrzehnten war das Spritzenetikett für Fentanyl rosa. Seit der Einführung einer neuen Etikettierung für gängige Narkosemedikamente wurde Fentanyl mit einer blauen Kennzeichnung versehen. Der bekannte rosa Aufkleber ist seitdem für Effortil reserviert. | |||
Fallbeschreibung (Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise) | Bei der Narkoseeinleitung eines stabilen Patienten für eine elektive OP in Allgemeinnarkose, kam es zu einer Verwechslung von Fentanyl und Effortil. Aufgrund der neuen Etikettierung wäre beinahe Effortil (jetzt mit rosa Etikett) mit Fentanyl (früher rosa Etikett) verwechselt worden. Beinahe hätte der hämodynamisch stablie Patient Effortil erhalten (in der Annahme Fentanyl zu verabreichen). Nur der Hinweis eines auszubildenden Arztes konnte die Verwechslung verhindern. | Schlagwörter | ||
Anästhesie Einleitung Medikamentenverwechslung (Dosis, Applikation) Beschriftung von Spritzen etc. Leitlinien / SOPs |
Was war besonders gut (hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?) |
Aufmerksamkeit des auszubildenden Arztes | ||
Was war besonders ungünstig (hat die Situation noch schlimmer gemacht) |
Die neue Etikettierung ist verwirrend und könnte fehlerbegünstingend sein. Das rosa Etikett wird seit Jahren mit dem Opiat Fentanyl verbunden. Seit kurzem wird Effortil mit dieser Farbe gekennzeichnet. Die Etiketten sind natürlich beschriftet, offensichtlich "orientiert" man sich eher nach der Farbkodierung! | |||
Eigener Ratschlag | ||||
Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten | ||
PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert nur beschriebene Felder werden angezeigt | ||
CRM Konzept Habe Zweifel und überprüfe genau (Double check, nie etwas annehmen) |
Farblich gekennzeichnete Etiketten entbinden uns nicht von der Pflicht, eine Beschriftung vor Applikation eines Medikamentes aufmerksam zu lesen. | |
beitragender Faktor Arbeitsplatzgestaltung - (Arbeitsumgebung) |
Die Änderung der Farbetiketten kann anfangs sehr leicht zu Verwechslungen führen. Man orientiert sich sehr an Farben und verbindet damit z.B. bestimmte Medikamente oder Medikamentengruppen. | |
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