Ereignisbericht lesen

    



 Blutungskomplikation nach HeparinĂŒberdosierungRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradgefährlich ⁄ kritisch / negatives BeispielHäufigkeitnur dieses mal
Riskiko / Schwere: 5  ∼   Häufigkeit: 1
Rolle im EreignisArzt / Ärztin / keine AngabeBerufserfahrungmehr als 5 Jahre
PatientenzustandPatient zur GefĂ€ĂŸ-OP.
Wichtige Begleitumstände
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Bei der Operation wird routinemĂ€ĂŸig ein Heparinbolus appliziert. Im Aufwachraum Nachblutung in die Redons mit anschließender operativer Revision ohne Identifikation einer relevanten Blutungsursache. Diffuse Blutung. Gabe von EK, FFP, Gerinnungsfaktoren und TramexamsĂ€ure. Laborkontrolle intraoperativ. Verlegung auf Intensiv. Hier fĂ€llt eine völlig derangierte Gerinnung auf, welche sich nicht richtig erklĂ€ren lĂ€sst. Nachfrage an den AnĂ€sthesisten, wie viel Heparin gegeben wurde. Antwort: die ĂŒbliche Dosis. Er habe nachgefragt und dann 2 Ampullen Heparin gegeben. Nach der Bitte, die entsprechenden Ampullen auf die Intensiv zu bringen, zeigte sich, dass die Ampullen eine deutlich höhere Konzentration enthielten, die bei der Gabe nicht erkennbar war, da mit einem Finger die letzte Null verdeckt wurde. Somit wurde die 10-fache Dosis Heparin appliziert. Therapie mit Blutprodukten, TranexamsĂ€ure, Protamin. Nach Therapie restitutio ad integrum. Schlagwörter
AllgemeinanÀsthesie
intraoperativ
Über- Unterdosierung
Medikamentenverwechslung (Dosis, Applikation)
Gerinnungsfaktoren, Antikoagulation
Blutung
Beschriftung von Spritzen etc.
Medikamente
Leitlinien / SOPs
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

Rasche Identifikation der Blutungsursache durch gezieltes Nachfragen nach nicht plausibel erklĂ€rbaren Gerinnungswerten. Vorhandensein einer SOP Blutung. Information des Patienten ĂŒber die Überdosierung. Nachbesprechung im Team mit klarer Analyse ohne persönliche Schuldzuweisung.
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

Eigener Ratschlag Im OP nur noch die niedrig dosierten Ampullen.
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
nur beschriebene Felder werden angezeigt

CRM Konzept
Verhindere und erkenne Fixierungsfehler
Beim Lesen der Ampulle verdeckte ein Finger die letzte Null der Ampulle. Dadurch wurde von der falschen Dosierung ausgegangen.

CRM Konzept
Re-evaluiere die Situation immer wieder (wende das 10-Sekunden-fĂŒr-10-Minuten-Prinzip an)
Die Revision zeigte eine diffuse Blutung. Die Ursache der derangierten Blutgerinnung war nicht klar. Deshalb wurde weitere Ursachenforschung betrieben, welche dann ein Resultat brachte.

beitragender Faktor
klinischer Zustand, Bedingungen - (Patient)
Patient kam zur GefĂ€ĂŸoperation in Haus. Postoperativ kam es zu einer erhöhten Blutung.

beitragender Faktor
Extern bedingte / importierte Risiken - (Organisation)
Ampullen mit unterschiedlicher Dosierung erhöhen das Risiko einer Fehldosierung.

beitragender Faktor
Sicherheitskultur - (Organisation)
Das Vorhalten nur einer Dosis kann die Entstehung von Fehlgaben verringern.

beitragender Faktor
Leitlinien, Prozeduren und Vereinbarungen - (Aufgabe ⁄ Maßnahmen)
Die Blutungsproblematik wurde anhand einer SOP abgearbeitet. SOPs ermöglichen das standardisierte Vorgehen bei Maßnahmen.

beitragender Faktor
verbale Kommunikation - (Kommunikation)
Der Patient wurde ĂŒber die Überdosierung informiert. Ein offener Umgang mit Fehlern, erhöht das Vertrauen der Patienten. Fehler können immer geschehen, wichtig ist, dass sie offen kommuniziert werden.
 Hauptkategorien
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Patient
 · 2 Analyseeinheiten aus der Kategorie: Organisation
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Aufgabe ⁄ Maßnahmen
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Kommunikation
 · 2 Analyseeinheiten aus der Kategorie: Ausrüstung ⁄ Geräte ⁄ Material
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Team und soziale Faktoren
Alle Kategorien
Verhindere und erkenne Fixierungsfehler · Setze PrioritĂ€ten dynamisch · Re-evaluiere die Situation immer wieder (wende das 10-Sekunden-fĂŒr-10-Minuten-Prinzip an) · Kommuniziere sicher und effektiv - sag was Dich bewegt · klinischer Zustand, Bedingungen · klinischer Zustand, Bedingungen · Extern bedingte / importierte Risiken · Extern bedingte / importierte Risiken · Sicherheitskultur · Sicherheitskultur · Leitlinien, Prozeduren und Vereinbarungen · Leitlinien, Prozeduren und Vereinbarungen · verbale Kommunikation · verbale Kommunikation · Positionierung, Aufbewahrung · Bedienbarkeit, Brauchbarkeit · FĂŒhrung / Koordination ·