Ereignisbericht lesen

    



 Verwechslung von Betablocker und Acetylsalicyls√§ureRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradgefährlich ⁄ kritisch / negatives BeispielHäufigkeitweniger als ein mal pro Jahr
Riskiko / Schwere: 5  ∼   Häufigkeit: 2
Rolle im EreignisRettungsassisten / keine AngabeBerufserfahrungmehr als 5 Jahre
PatientenzustandNotarzteinsatz bei plötzlichem Thoraxschmerz und Atemnot, in Anamnese KHK und Hypertonus
Wichtige Begleitumstände
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Erstversorgung unter der Arbeitsdiagnose ACS. Vom Notarzt werden folgende Medikamente angeordnet: Acetylsalicyls√§ure intraven√∂s, Heparin intraven√∂s, Nitrolingual sublingual, Betablocker intraven√∂s, MCP und Morphin. Die Medikamente werden durch einen Mitarbeiter des Rettungsdienstes vorbereitet, w√§hrend der andere Kollege mit dem Notarzt den Patienten weiter versorgt. Im Verlauf werden dem Notarzt zwei 5 ml Spritzen angereicht. Eine davon hat einen blauen Verschlussstopfen auf dem Konus. Dem Notarzt werden die Ampullen zur Kontrolle mit dem Hinweis gezeigt, dass in der Spritze mit dem Stopfen der Betablocker sei. In der anderen 5 ml-Spritze sollte sich die Acetylsalicyls√§ure befinden. Kurz darauf wird dem Notarzt noch Morphin in einer 10 ml Spritze angereicht, diese ist mit "MO" handschriftlich beschriftet. Hinzu kommt Heparin in einer 2 ml Spritze. W√§hrend des Anreichens verabreicht der NA die ersten Medikamente und fragt zu der 5ml Spritze mit dem Stopfen noch einmal, ob dies der Betablocker sei. Dies wird so best√§tigt. Daraufhin wird die 5 ml Spritze, in der sich mutma√ülich die Acetylsalicyls√§ure befinden sollte, komplett verabreicht, und 2ml aus der 5ml-Spritze mit dem Stopfen verabreicht. Es werden noch das Heparin aus der 2 ml Spritze und Morphin verabreicht. Nach kurzer Zeit klagt der Patient erneut √ľber verschlechterte Atmung und Schwindelgef√ľhl. Im EKG zeigte sich eine Bradykardie und der Blutdruck fiel ab. Dies konnte mit etwas Volumen weitgehend stabilisiert werden. Im Nachhinein stellte sich heraus, dass der Mitarbeiter, welcher die Medikamente aufgezogen hat sich nicht mehr sicher war, ob sich tats√§chlich die Acetylsalicyls√§ure in der Spritze ohne Stopfen befand. Nach genauerem Betrachten der Spritze mit dem vermeintlichen Betablocker zeigte sich eine leichte Tr√ľbung der Fl√ľssigkeit, was die Vermutung nahelegte, der Betablocker mit der Acetylsalicyls√§ure verwechselt wurde.Schlagwörter
Rettungsdienst
Boden
Patientenverletzung / Gefährdung
Medikamente / Substanzen / Infusionen
√úber- Unterdosierung
Medikamentenverwechslung (Dosis, Applikation)
Medikamentenbezeichnung
Beschriftung von Spritzen etc.
Platzmangel
Leitlinien / SOPs
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

Der Rettungsdienstmitarbeiter, der die Medikamente vorbereitete, √§u√üert seine Unsicherheit √ľber den Inhalt der Spritzen nicht. - Die Ablagefl√§che im RTW, auf der die Medikamente vorbereitet werden k√∂nnen, ist so klein, dass man schnell die √úbersicht verlieren kann, wenn man die Spritzen nicht beschriftet. - Spritzen wurden nicht beschriftet (mit Ausnahme MO) - keine Spritzen-Etiketten vorhanden. - Beengende Platzverh√§ltnisse im RTW
Eigener Ratschlag